《中国心血管健康与疾病报告2022》显示我国成人高血压患病人数为2.45亿[1]，而半数以上老年人患有高血压，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。老年人是一个独特的群体，高血压的评估和治疗策略与一般人群显著不同。
中国老年医学学会高血压分会等团体于2023年6月30日发布的《中国老年高血压管理指南2023》[2]。新指南在2019版的基础上进行了更新，旨在推动我国老年高血压防治事业的发展。
指南的主要更新内容
与2019版指南相比，本版指南引用了新近发表的基于中国老年高血压人群的流行病学和临床研究证据；更加强调老年高血压诊治过程中的安全性与有效性平衡；突出了诊室外血压测量在老年高血压诊疗中重要性；丰富了老年高血压合并衰弱、认知功能障碍及多器官功能不全的相关内容；更新了老年高血压及其伴随疾病的药物治疗推荐；扩展了老年高血压特殊人群的范围，对高龄、衰弱、合并房颤或者多器官功能不全的老年人，均做了相关推荐；进一步优化老年高血压的管理策略。
与老年高血压患者血压相关的评估问题
2023指南将老年高血压的特点更清晰地归纳为：收缩压升高为主、血压波动大、多重用药、假性高血压四个方面。根据老年人的血压特点，新指南鼓励“老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测，定期（如每年）进行双上肢及四肢血压和不同体位（立、卧位）血压测量。”对首诊的老年患者，尤其是高龄老年人、合并帕金森病等引起压力感受器反射功能下降的患者，及可能过度降压治疗的患者，推荐进行卧立位血压测量。
新指南突出诊室外血压测量在老年高血压诊疗中的重要性，将家庭自测血压与动态血压监测也作为高血压疗效评估的依据；并强调要兼顾老年高血压诊治过程中的安全性和有效性的平衡。
在评估方面，新指南强调对老年人衰弱状态的评估和认知功能障碍的评估，推荐使用FRAIL量表来判断患者有无衰弱。并基于评估结果确定适宜老年患者的降压策略，包括启动降压时机、降压目标值和优化药物方案等，并以维持和促进患者生活质量及功能保存为根本管理目标。
在老年高血压患者中，轻度认知功能障碍非常常见，约占30%。建议使用AD8量表筛查患者是否有认知功能障碍。新指南对降压药物的种类不作特殊推荐，降压目标值应个体化。
表 启动降压药物治疗的时机与血压控制目标
近年来先后揭晓的收缩压干预试验（SPRINT）、老年高血压患者血压干预策略（STEP）研究显示，对于老年高血压患者进行更为严格的血压控制可使患者更多获益。因此本版指南推荐，在能够耐受的情况下，将65-79岁的非衰弱老年高血压患者血压控制在＜130/80mm Hg。关于更严格的血压控制对年龄≥80岁的患者以及衰弱老年人的有效性与安全性仍缺乏充分论证，建议采取个体化的血压管理策略，应避免收缩压<130mmHg。
与中青年相比，高龄老年、衰弱或存在认知障碍的高血压患者对于血压下降的耐受性更差，因此需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。
老年高血压患者启动降压药物治疗或调整药物治疗方案后，需要每月进行随访，监测和评价药物治疗的安全性和效果，直到降压达标。
新进展：循证研究保驾护航
在药物治疗方面，仍以钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂五大降压药为主。增加了新型ARB类药物美阿沙坦钾。
老年单纯收缩期高血压优先推荐利尿剂和CCB，其他种类降压药物可应用于某些特定人群，例如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂适用于老年高血压合并心力衰竭和慢性肾脏疾病的患者；α受体阻滞剂可用于周围血管病、哮喘、老年男性合并前列腺肥大者。
在五大类降压药中，ARB类药物适应症广泛且不良反应较少，应用最为广泛。指南特别指出ARB与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）结合的选择性越高、亲和力越强、结合时间越持久、其阻断AT1R的作用就越强，降压效果越明显[3]。
与传统ARB类药物的四唑环结构不同，美阿沙坦钾具有独特的噁二唑环结构[4]。而且与其他ARB类药物相比，美阿沙坦钾与AT1R的结合位点更多，氢键键距更短，结合更紧密[5]；从AT1R上解离下来更为缓慢；在没有AngII存在的情况下也表现出抑制AT1-R活化的反向激动作用，所以在体内具有明显且持久的强效降压作用[6]。此外，美阿沙坦钾具有逆转心脏肥大、稳定动脉粥样硬化斑块、抗心肌纤维化、改善胰岛素抵抗以及肾脏保护等作用[7-8]。
总结
《中国老年高血压管理指南2023》基于最新的科学证据，从多方面提出了权威的建议，并且充分兼顾安全性与有效性，为医生给老年高血压患者制定个体化的诊疗方案提供了最新指导，有利于我国老年高血压管理水平的提高。
本文指导专家
陈鲁原 教授
广东省人民医院内科主任医师
广东省心血管病研究所教授
中国高血压联盟副主席
中华医学会心血管病分会第二、第三届高血压学组副组长
中国老年医学会高血压分会副主任委员
广东省医师协会高血压专业医师分会名誉主任委员
中国医师协会高血压专业委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委
参考文献：
[1]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国循环杂志,2023,38(6):583-612.
[2]中国老年医学学会高血压分会 北京高血压防治协会国家老年疾病临床医学研究中心.中华高血压杂志.2023,31(6):508-538.
[3]Aronow WS, er al.Circulation,2011,123(21):2434-2506.
[4]王继光,等.中华高血压杂志,2020,28(02):132-136.
[5]Shin-ichiro Miura,et al. Hypertens Res. 2013 Feb;36(2):134-139.
[6]Miura S, et al. Hypertens Res. 2013 Feb;36(2):134-9.
[7]Ojima M,et al.J Pharmacol Exp Ther,2011,336(3):801-808.
[8]Georgiopoulos G, et al.Front Pharmacol,2016,7:235.
[9]De Caterina AR, et al. Vasc Health Risk Manag,2012,8:299-305.
（原标题：与时俱进，新鲜出炉：《中国老年高血压管理指南2023》要点速看）
