不可否认，随着ChatGPT等人工智能领域的更新和突破，我们已经进入了一个智能时代。在医学领域，智能疾病管理（SSDM）医疗实践的格局正在迅速改变。
AI时代-智能管理app帮助疾病管理
对于定义明确、治疗目标简单、可用生物传感器监测的慢性病，如高血压，移动医疗显示出其优越的疾病管理效果。
然而，类风湿性关节炎（RA）智能疾病管理的有效性和优势尚未得到证实，如治疗目标更复杂的疾病。据报道，SSDM尚未应用于RA管理，因为RA的治疗目标相对复杂，变量更大，难以评估。
长期以来，患者报告了结局 （PROs） 慢性病的管理越来越多。
PROS不仅用于确定RA患者的状态和治疗，而且广泛用于临床试验。PROS的核心变量包括患者对疾病活动、疼痛和身体功能的自我评估。具体来说，患者缺乏方便、标准化、综合评价疾病活动的工具，患者与医生之间缺乏互动也需要改善。
那么，SSDM能否应用于RA等风湿病患者呢？
基于此背景，栗占国教授和李春教授团队，北京大学人民医院风湿病免疫科为了确定SSDM对RA患者的改善，开展了多中心、开放标签的随机临床试验。该团队将定期随访与PROS相结合，通过SSDM有效管理患者。该研究于2023年4月14日发表在JAMA子刊JAMA上 Network Open上[1]。
图 文献截图
借此机会，北京大学人民医院风湿免疫科李春教授团队特邀医学界风湿免疫频道，对研究进行深入解读，分享研究过程。
PROS和多个指标一起评估，SSDM也可以及时预警！
研究于2018年11月1日至2019年5月28日在中国22家三级医院进行，招募2010年美国风湿病学会 （ACR）/欧洲抗风湿联盟 （EULAR） RA 18岁以上成年患者的标准，按1：随机分配1的比例（SSDM）对照组与传统治疗相结合。并根据DAS28-CRP进行评分（缓解[REM] 即 DAS28-CRP≤2.6；低疾病活动[LDA] 即2.6＜DAS28-CRP＜3.2；中度疾病活动[MDA] 即3.2＜DAS28-CRP＜5.1；高度疾病活动[HDA] 即DAS28-CRP≥5.1)随机分层。
试验包括一个为期6个月的初始阶段，比较SSDM管理和常规治疗，以及一个6个月的延长观察阶段，在此期间，两组参与者都使用SSDM进行疾病管理。
被要求随机分配到SSDM组的患者进行自我评估，并每月报告一次结果。
随机分配到对照组的患者接受常规治疗，并在前6个月保持常规医疗，并被要求在第6个月和第12个月回来就诊。
在第一次使用该系统时，研究人员协助患者记录人口统计学和基线DAS28-CRP、实验室检查、RA及并发症的药物治疗、症状等信息，上述信息将与风湿病专家界面同步，指定的风湿病专家可以在线监测患者的情况，并指示患者回来看门诊或重新配药或开新药。
试验开始4个月后，如果发生以下1种或以上，SSDM将发出警报：
1.加剧疾病活动:DAS28-CRP分数增加到MDA并保持3个月，或者REM或LDA患者在基线上增加到HDA；
2.持续MDA或恶化HDA：MDA患者DAS28-CRP3个月保持在3.2-5.1，或增加到5.1以上；
3.HDA状态：DAS28-CRP得分在3个月内仍高于5.1，下降到3.2-5.1，但随时恶化(即DAS28-CRP上升到>5.1)或基线上HDA患者在3个月内未进一步减少至少1.2；
4.丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶水平提高超过正常上限的2倍；
5.白细胞计数小于2×109/L或大于10×109/L时。
SSDM 良好的组疾病控制！显著改善
在筛选合格的3374名受试者中，随机分配了2204名RA患者，最终随访了2197名患者，其中SSDM组1099名患者，对照组1098名患者。SSDM组的访问率为11.9%，对照组为19.3%（P<SSDM的平均依从性为96.5%(10.2%)。
研究的主要结果在第六个月，DAS28-CRP的患者比例为3.2或更低。
第六个月，SSDM组71.0%(780/1099)患者达到主要结果，对照组64.5%(708/1098)（P=0.001），SSDM组中等至良好的EULAR标准缓解率较高，门诊中位数（IQR）显著高于对照组（P<0.001）。
在六个月的延长阶段，两组几乎所有的终点都有了显著的改善，包括DAS28-CRP降低到低疾病活动度的比例，EULAR中度到良好缓解度的比例，ACR/EULAR缓解和CDAI和SDAI的变化。第12个月，对照组中缓解和低疾病活动的患者比例增加到77.7%，相当于SSDM组的78.2%（P=0.90）。在随访结束之前，没有与SSDM使用有关的不良事件。
SSDM：及时提醒医生干预，提高患者健康意识！
第六个月，SSDM组的DAS28-CRP比例高于常规护理治疗组。在所有基于年龄和教育水平的亚组分析中，SSDM组的DAS28-CRP比例也较高。研究人员指出，这表明老年人和低教育水平并不是使用SSDM管理疾病的重要障碍，SSDM可以在大规模患者中推广。
研究表明，至少有 2 一个因素可能有助于智能手机应用程序 RA 疾病控制的有效性。
首先，在SSDM组观察到更多的门诊就诊次数，使用SSDM本身可能会提高患者的健康意识，从而更频繁地看医生，有助于更好地控制疾病，这在其他慢性疾病（如高血压）中得到证实。其次，及时的应用报警可以使医生意识到及时干预的必要性，并鼓励患者更好地自我管理疾病。
迄今为止，这是SSDM管理RA最大的随机临床试验，为SSDM在治疗目标复杂的疾病中的应用提供了有力的证据。在COVID-19的持续影响下，SSDM可以更好地帮助医生和病人管理疾病，并期待更多智能手机应用程序的推广和应用，以减轻风湿病医生的管理负担。
为了让读者对研究成果有更深入、更简单的了解，我们特别邀请了它李春教授，北京大学人民医院风湿病免疫科，肖飞教授，国家食品药品监督管理局高级研究学院，贾玉华医生来回答我们的问题，解惑！
Q1：RA智能疾病管理过程中遇到了哪些困难？团队是如何克服的？
李春教授：
首先，在这个准备过程中，设计研究方案是我们的第一个问题。一方面，我们希望通过临床实验来显示治疗小组的治疗意义，另一方面，我们需要考虑如何设计来增加患者的依从性，降低访问率。
最后，我们设计了一个6个月的初始阶段，比较SSDM管理和常规治疗，以及一个6个月的延长阶段。在此期间，两组参与者都使用SSDM进行疾病管理。
在实施过程中，我们也担心患者是否能正确使用智能手机，并进行了一些研究。结果表明，在医生的指导下，患者的依从性和操作熟练程度有所提高。
此外，试验过程中的分组率也是一个大问题。我们留下了患者及其亲属的联系方式，方便联系患者，并建立了患者微信组，以便及时通知患者随访。
肖飞教授：
此外，研究要求对照组每三个月回访一次，对于不使用智能疾病管理的患者来说相对困难。作为一项跨疫情的研究，患者很难就医，但另一方面也体现了智能疾病管理对患者管理的优势。
Q2：研究表明，智能疾病管理改善了RA患者的临床结果。你认为智能疾病管理改善RA的临床结果是什么？
李春教授：
首先，常规的理解应该是SSDM 小组就诊次数较少。但是我们发现，SSDM 相反，小组治疗的次数增加了。我认为这可能是因为患者可以通过SSDM系统提前发现问题，提高他们的医疗意识。
另外，通过SSDM系统，我们可以定期教病人，让病人对自己的疾病有更好的了解，所以我认为这两个方面改善了RA的临床结果。
肖飞教授：
与以往RCT研究仅纳入活动的RA患者不同，这项研究是一项真实的世界研究，将所有RA患者分层纳入小组，并纳入一些符合标准的患者。结果表明，对于活动程度较低的患者，在医生的管理下，可以及时发现复发的迹象，进行早期干预，进一步改善患者的转移。
SSDM的非药物干预也是有效的。一方面，医生通过SSDM系统在线调整患者的治疗计划。另一方面，考虑到患者看病困难，我们依靠SSDM系统优先考虑患者的门诊号码。贾玉华医生:SSDM系统还有一个优越的功能，叫做药物提醒。由于RA治疗药物的服用周期和时间不同，患者在服用药物时容易误服或漏服。借助SSDM系统，病人的临床依从性也得到了一定程度的提高。
Q3：与对照组相比，智能疾病管理组的失访率明显下降。本文在讨论中提出，这可能会导致结果偏差。你认为不同的失访率可能会影响什么主要/次要结果？
肖飞教授：
这个问题也是审稿人和编辑特别关注的一个方向。首先，研究的所有终点都在改进意向治疗（ITT）对人群进行分析，并在改进的ITT分析中引入最多不良情况的敏感性分析和IPCW分析。最后，文章主要采用了四种分析结果中最差的一种。可以看出，从统计学的角度来看，研究所给出的主要和次要结果是考虑失访率后得出的。
Q4：研究表明，更多的门诊治疗、应用报警和干预可能有助于智能手机应用程序 RA 疾病控制的有效性，你能谈谈你在研究过程中的经验吗？
李春教授：
首先，在这项临床研究中，主要疗效指标是RCT试验中使用的经典临床终点指标，如慢效抗风湿药物治疗RA。发现虽然我们没有给患者注射和服药，但我们可以通过让患者更严格地监测自己的疾病来改善患者的疾病活动。
其次，我们发现许多患者在临床试验结束后仍然对系统有很高的依从性。患者经常上传自己的测试表和其他结果，并形成自己的数据比较。因此，如果系统得到更好的推广，可能会有更多的患者受益。
肖飞教授：
SSDM系统对患者疾病活动的评价减少了许多临床医生的工作。此外，SSDM的灵活观察实际上有助于医生对患者疾病的动态观察。医生可以准确地看到病情变化的动态数据，然后做出更科学的判断。它还可以在确保药物安全的同时提高疗效。
Q5：智能疾病管理可以看出RA疾病的转移和改善。教师认为它可以应用于更多的风湿病疾病吗？特别适合哪些疾病？
贾玉华医生：
目前，RA是SSDM平台上最大的疾病，现在有10万多名患者，近5万名系统性红斑狼疮患者，近3万名强直性脊柱炎患者，包括1.6万多名干燥综合征患者。到目前为止，SSDM平台在中国有11万个 有3600多名医生使用多家医院，惠及30多万患者。
肖飞教授：
从临床情况和疾病特点来看，医生实际上需要三个关键数据，一个是药物治疗计划，另一个是实验室检查，第三个是疾病活动评估。
前两种是通用的，唯一的区别是对各种疾病的疾病评估。SSDM已经开发并应用于40多种风湿病。随着不同疾病活动评估系统的建立，我相信会有更多的疾病可以使用。
专家简介
李春 教授
● 副主任医师，副博导
● 北京大学人民医院风湿免疫科助理 副主任医师
● 医学促进会风湿免疫分会副秘书长
● 北京医学会风湿病分会青年委员会成员
●血栓与止血杂志编辑委员会
●青年编委会《中国临床免疫与变态反应杂志》
● SCI论文共22篇，第一篇或通讯作者文章43篇。
专家简介
肖飞 教授
● 吴孟超院士毕业于中国人民解放军海军军医大学（原第二军医大学）
● 国家食品药品监督管理局高级研究学院教授
● 海峡两岸医疗卫生交流协会智能医疗卫生与数据科学分会总干事
● 新凯医药集团CEO
● 中国药品监督管理研究会药品监督史研究专业委员会委员
● 《康复生命新知》杂志编辑总监
● SSDM(智能疾病管理系统)创建人
专家简介
贾玉华 医生
● 1999年毕业于同济大学医学院，临床医学本科，学士学位，执业医师
● 2011年毕业于复旦大学管理学院，主修工商管理，MBA
● 从事医疗、互联网、科普20多年，曾任肿瘤内科医生，现任哥特网络医学总监
● ACR基于SSDM项目生成的80多篇医学论文和文摘、EULAR、APLAR、LUPUS、柳叶刀（Lancet）国内外学术接收发表年会等。主持或主持数百场风湿病免疫性疾病医患交流会或科普患者教会(网上)，共浏览数百万人次。
(原标题:智能疾病管理系统能否改善类风关预后？ JAMA子刊给你答案！)
