山西省医疗保障局曝光台
典型案例(十例)2023年第二期曝光
一、运城泽源中医专科医院非法使用医保基金案
2021年5月，运城市医疗保障局在日常检查中发现，运城泽源中医专科医院违反诊疗规范、过度检查、超标收费、挂床住院等违规行为，涉及70935.98元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2021年运城市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务协议》，当地医疗保险部门的处理结果如下：1。采访医院负责人；2。责令医院退还非法医疗保险基金46237.78元，罚款92475.56元；3.责令医院退还非法医疗保险基金24698.20元，并处5倍罚款123491元；4.终止医院医疗保险指定服务协议；5.将涉嫌骗取医疗保险基金的案件资料和线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，70935.98元的医疗保险基金已全部收回，21596.56元的行政罚款已全部上缴。
二、晋城广积德中医诊所有限公司拒绝整改案件
2022年2月，晋城市医疗保险事务中心审计人员对晋城广积德中医诊所有限公司进行了现场检查，发现诊所未建立医疗保险基金使用内部管理制度，无专门机构和人员负责医疗保险基金使用管理，未按规定保管财务账户和药品仓储记录，要求整改。诊所截至2022年5月14日仍未整改。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医疗保险部门的处理结果如下：1.罚款1万元；2.终止诊所医疗保险指定服务协议。目前已缴纳1万元行政罚款。
三、朔州怀仁宝芝林药业有限公司第一分公司非法使用医疗保险基金案
2021年4月，朔州怀仁市医保局在对指定零售药店使用医保基金进行专项检查时，发现该药店存在将保健品和日用品串换成医保药品刷卡结算的违法行为，涉及非法使用医保基金3400元。根据朔州市基本医疗保险指定零售药店服务协议，当地医疗保险部门的处理结果如下：追回非法使用的医疗保险基金3400元，并处以违约金1.7万元的5倍。目前，损失的医疗保险基金3400元和5倍违约金17000元已全部收回。
四、忻州市保德县五台山药房非法使用医疗保险基金案
2020年2月，忻州市保德县医疗保障局收到举报线索，反映保德县五台山药房部分分店涉嫌非法使用医疗保险基金。经调查，药房部分店存在将保健品和日用品串换成医保药品刷卡结算等违法行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、忻州市医疗保险指定零售药店服务协议，当地医疗保险部门处理结果如下：拒绝支付第一药店非法使用的医疗保险基金12306.6元，处以5倍违约金61533元，暂停医疗保险服务三个月，责令限期整改；拒绝支付第三药店非法使用的医疗保险基金1507元，并处5倍违约金7535元和5倍行政罚款7535元；拒绝支付第四药店非法使用的医疗保险基金3930元，并处5倍违约金19650元。医疗保险服务暂停三个月，责令限期整改；拒绝支付第五药店非法使用的医疗保险基金1462元，并处5倍违约金7310元。医疗保险服务暂停三个月，责令限期整改。目前，医疗保险基金损失19206.50元和违约金96028元已全部追回，行政罚款7535元已全部上缴。
太原市闫某二骗保案
2022年8月，太原市清徐县医疗保障局检查发现，被保险人闫某某在去世后几个月内多次发生医疗保险凭证结算行为。经调查，严某二在岳父严某一去世后，多次利用其享受居民门诊统筹待遇的身份，在当地卫生院冒名购药，造成医保基金损失301.77元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医疗保险部门的处理结果如下：1。责令改正；2。退还非法使用的医疗保险基金301.77元，罚款603.54元；3。暂停医疗费用网络结算3个月。目前，医疗保险基金损失301.77元已全部追回，603.54元行政罚款已全部上缴。
六、吕梁市临县刘某平诈骗保险案
2021年11月，吕梁市临县医疗保障局接到群众举报，称临县刘某平涉嫌冒名顶替住院骗取医疗保险基金。经核实，刘某平驾驶三轮车不小心翻车造成外伤，冒名使用亲家王某兆的医疗保险凭证住院，住院医疗费用232591.28元。2018年10月，刘某平通过临县医疗保险服务中心报销医疗保险基金1万元。根据《中华人民共和国社会保险法》，当地医疗保险部门作出以下决定：1。责令退还骗取的医疗保险基金1万元；2。将刘涉嫌骗取医疗保险基金的案件资料和线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医疗保险基金已全部追回。
七、晋中市左权县王某平等保险诈骗案
2019年6月，晋中医疗保险管理服务中心发现，晋中左权县被保险人提供的医疗账单存在问题，涉嫌欺诈保险欺诈。根据《中华人民共和国社会保险法》，晋中市医疗保障局将涉嫌欺诈骗取医疗保险基金的案件资料和线索信息移送当地公安机关依法调查处理。经公安机关查明，当事人王某平购买虚假住院收费票据、住院病案、诊断证明和费用清单明细，分别报销赵某军和赵某强在左权县城乡居民医疗保险和大病保险，共103757.5元。根据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国刑事诉讼法》．被告王某平犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金1万元；2．被告赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，并处罚金5400元；犯包庇罪，判处拘役四个月，决定有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，罚款5400元；三．被告赵犯诈骗罪，判处有期徒刑9个月，缓刑1年，罚款4900元；4．被告王某平、赵某军被责令退还左权县新型农村合作医疗管理中心3506.89元，中国人民财产保险有限公司山西分公司人民币18893.32元；5．被告王某平、赵某强被责令退还左权县新型农村合作医疗管理中心34811元，中国人民财产保险有限公司山西分公司14986.29元。目前，69877.89元的医疗保险基金和33879.61元的大病保险基金已全部收回。
八、阳泉市郭某亮等保险诈骗案
2021年6月，阳泉市医疗保障局收到江苏省丹阳市人民法院司法移交函。2018年2月至2019年9月，被告郭收到杨、柴的医疗保险凭证，利用其享受慢性病待遇的身份，在阳泉市各大医院超剂量配置慢性病药品，然后将药品转售到异地销售，骗取医疗保险基金16142.04元。根据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国刑事诉讼法》，2021年4月23日，江苏省丹阳市人民法院判处郭某良有期徒刑6个月，罚款600元，扣押的违法所得16142.04元返还阳泉市医疗保险部门。目前，医疗保险基金损失16142.04元已退回医疗保险基金账户。
九、长治市马某平诈骗保险案
2019年7月，长治市壶关县医疗保障局接到市局移交线索，反映壶关县被保险人马某平涉嫌欺诈骗取医疗保险基金。经调查，马某平冒用他人医疗保险凭证在壶关县医院外二科就医。接待医生牛某明未核对患者身份信息，出具住院证，涉及违规金额28592.78元。根据《中华人民共和国社会保险法》和《长治市基本医疗保险指定医疗机构医疗服务协议》，当地医疗保险部门的处理结果如下：1。责令退还28592.78元的医疗保险基金；2。将马涉嫌骗取医疗保险基金的案件资料和线索信息移送当地公安机关依法调查处理；3。锅关县医院2倍违约金57185.56元。目前，医疗保险基金28592.78和2倍违约金57185.56元已全部收回。
十、临汾市王某骗保案
2020年7月，临汾市医疗保障局接到群众举报，称临汾市王某在临汾市骨科医院冒名顶替住院，涉嫌欺诈骗取医疗保险基金。经核实，王在临汾骨科医院住院期间冒用弟弟的身份报销医保，涉及非法使用医保基金63508.09元。根据《中华人民共和国社会保险法》和《临汾基本医疗保险指定医疗机构服务协议》，当地医疗保险部门的处理结果如下：1。追回医院非法使用的医疗保险基金63508.09元，违约金317540.45元5倍；2。将王涉嫌骗取医疗保险基金的案件资料和线索信息移送当地公安机关依法调查处理。经公安机关调查取证，检察院提起公诉。根据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国刑事诉讼法》，2021年9月10日，临汾市尧都区人民法院作出判决。王和妻子刘分别被判处有期徒刑两年，缓刑两年，罚款2000元。目前，医疗保险基金损失63508.09元，违约金317540.45元全部追回。
