内蒙古自治区卫生委员会
关于印发全面提高医疗质量行动计划(2023-2025年)的通知
内蒙古医科大学各附属医院、自治区各相关医疗质量控制中心各盟市卫生委、委直属医疗机构：
现将《内蒙古自治区全面提高医疗质量行动计划（2023-2025年）》印发给您。请认真组织实施，确保有效性。
联 系 人：自治区卫生健康委员会 孙剑光，宝洁
联系电话：0471-694443、6946631
电子信箱：yzygj_wjw@nmww.gov.cn
2023年7月10日
内蒙古自治区(2023-2025年)全面提高医疗质量行动计划
为进一步推进健康中国和内蒙古建设，进一步深化医疗卫生体制改革，全面提高医疗质量安全水平，建设具有中国特色的优质高效医疗卫生服务体系，保护人民健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药局《全面提高医疗质量行动计划》(2023-2025年)〔2023〕12号)和《关于印发内蒙古自治区全面深化医疗卫生体制改革三年行动计划(2023-2025年)的通知》(内医改革)〔2023〕3)，结合自治区实际情况，制定本计划。
一、总体要求
(一)指导思想
以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届一中、二中全会精神，认真贯彻学习贯彻习近平新时期中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需求为根本目的，以促进自治区医疗卫生服务优质发展为主题，以提高供给质量为主要方向。加强中西医综合质量安全管理，促进优质医疗资源扩张和区域均衡布局，不断增强人民的收益感、幸福感和安全感。
(二)行动目标
利用三年，进一步建立全行业质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步完善政府监督、机构自治、行业参与、社会监督医疗质量安全管理机制，进一步巩固基本医疗质量安全管理，提高医疗质量安全管理、科学、标准化，进一步优化医疗资源配置和服务平衡，提高重大疾病的诊疗能力和医疗质量安全水平，不断提高人民群众对医疗服务的满意度。
二、行动范围
全区二级以上医疗机构。
三、组织管理
(一)卫生行政部门。自治区卫生委员会负责制定、组织和实施该地区的工作计划，指导卫生行政部门、自治区医疗质量控制中心、行业科学（协会）协会和医疗机构分别推进工作。收集总结各盟市工作情况，掌握全区工作动态，开展监督检查，总结交流工作经验。联盟市卫生委员会负责制定和实施辖区内的实施计划，指导辖区内医疗机构及相关组织和单位落实相关工作要求和监督责任，掌握地区工作进展情况，开展监督检查和日常监督，督促医疗机构落实工作任务，及时总结和交流地区工作经验。
(二)医疗质量控制中心。自治区医疗质量控制中心负责制定专业质量安全改进工作计划，组织实施；监测分析专业医疗质量安全，促进年度医疗质量安全改进目标和质量控制工作改进目标（附件1），提出质量安全改进措施，为行政管理提供技术支持。盟市、旗县质控组织按分工落实工作。未设立质量控制中心的相关专业质量安全改进目标和质量控制工作改进目标暂由指定领导单位组织实施。自治区医院管理研究所为质量控制中心质量控制指标和监测效果指标的评价提供基本数据支持。
（3）行业科学（协会）协会。自治区各行业科学（协会）将充分发挥行业组织的指导作用，加强行业医疗质量管理技术交流，开展行业医疗质量安全标准规范培训，促进工作经验，促进行业医疗质量安全水平的提高。
四、主要任务
(一)加强基础质量安全管理，巩固结构质量
1.完善医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步完善医院和科室的医疗质量安全管理体系，成立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人负责，指定或成立专门部门负责医疗质量安全的日常管理。各业务部门成立了以主要负责人为领导的医疗质量管理工作组，并指定专人负责日常具体工作。
2.完善质量安全管理体系。医疗机构严格按照法律、法规的要求，建立健全质量安全管理体系，加强重点环节和重点领域的日常管理，完善和严格执行18项医疗质量安全核心体系和自治区实施细则。
3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，报告各部门质量安全工作的发展情况。建立质量安全月刊，报告各部门医疗质量关键指标的完成情况，交流工作经验，督促指导各部门和部门准确开展医疗质量安全改进工作。各部门、临床科室、医疗技术科室主要负责人每月召开专题会议，研究本部门、本科室的医疗质量和安全。
4.加强对医务人员的管理。医疗机构按照国家、自治区有关规定进一步完善和实施医生、护士、医疗技术人员准入和执业管理制度，实施医生多点执业和定期考核要求，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程为重点，定期开展基础理论、基础知识、基础技能培训和考核，不断提高医务人员的专业能力。
5.加强药品设备管理。医疗机构严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗器械临床使用管理办法》和重点监测合理用药药品、抗肿瘤药物临床使用管理要求，制定和完善药品设备供应目录，加强对合理药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、放射影像设备、植入设备等常用设备的重点监测和管理，制定药品设备不良反应监测报告，至少每季度公布一次药品不良反应报告，不良反应多、安全隐患突出的药品设备，应当依照法律、法规及时撤销供应目录。
6.规范医疗技术管理。医疗机构严格执行《医疗技术临床应用管理办法》、《国家限制性技术目录和临床应用管理规范》（2022年版），全面梳理医疗技术临床应用，以限制性技术、内镜和介入技术作为质量安全管理的关键内容，做好新技术、新项目机构的准入管理，完善相应的技术授权和动态管理管理体系和工作流程，在保证医疗质量和安全的基础上，加快新技术临床应用和适宜技术的推广。中医药技术操作严格按照《中医药技术相关感染防治指南(试行)》的要求，严格执行感染控制管理的各项要求。
7.提高急诊质量。医疗机构严格执行《医院前急救管理办法》和《内蒙古自治区医院前急救服务体系建设实施方案》〔2021〕4号)完善医院前医疗急救与医院急救无缝衔接机制，建立医院前患者信息共享网络，畅通医院前医疗急救与医院急救信息，实施预检分诊，优化急诊和绿色通道流程，改善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等重症患者的多学科合作治疗机制，提高了患者的治疗效果。
8.提高门诊医疗质量。医疗机构严格执行《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，制定健全门诊质量管理制度，落实首诊责任制，合理配备门急诊专业人员和技术力量，优化门急诊工作流程，缩短患者等待时间。建立门诊疑难病例咨询制度，优化门诊疑难病例咨询和多学科门诊治疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务质量安全管理，将门诊急诊工作质量纳入科室和医务人员绩效考核。
9.提高日间医疗质量。医疗机构严格执行《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，进一步完善日间医疗质量管理组织体系，建立日间医疗质量管理专项组织，按照医院和科室两级责任制加强日间医疗服务质量管理。完善日间医疗服务相关工作制度，开展日间医疗质量监测、预警、分析、反馈、评价和评价，不断提高日间医疗质量。制定日间医疗疾病、技术目录，按照科学、安全、规范的原则进行动态管理。根据科室和医生的技术能力和医疗质量安全，对日间医疗科室和医生进行审核、授权和动态管理。不断扩大日间医疗服务范围，提高日间医疗服务供应能力。建立日间医疗患者评估和随访管理制度，开展评估和随访工作，及时发现病人病情变化并进行干预。
10.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病的特点和诊断和治疗规律，明确随访时间、频率、形式和内容，安排专人进行随访和准确记录，为出院后需要的患者提供持续、安全的延伸医疗服务。所有四级手术和恶性肿瘤患者均纳入随访范围，重点关注并发症、非预期再入院治疗和不良转移。
(二)加强关键环节和行为管理，提高工艺质量
11.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径，严格遵守医疗质量安全核心体系，掌握各种检查治疗适应证书，认真落实内蒙古自治区进一步规范医疗行为促进合理医疗检查措施（内卫医疗发展〔2021〕28)，做到合理检查，合理用药，合理治疗。
12.全面加强患者评估。医疗机构应加强患者评估，规范评估流程，掌握评估策略，使用评估工具，提高评估的科学性和准确性，包括住院当天、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点；密切监测患者病情变化和心理状态，及时重新评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，确保诊疗措施的及时性和规范性。
13.提高三级查房质量。严格执行三级查房制度，临床科室对患者的查房频率、形式和内容符合有关规定；建立联合查房机制，促进医疗、护理、药品、中西医联合查房的实施，及时掌握患者病情变化，调整诊疗方案。重点查房四级手术患者和疑难危重患者，实行多学科联合查房。
14.提高合理用药水平。严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药品管理条例》、《医疗机构处方审计规范》，按照安全、有效、经济、适当的合理用药原则开具处方。深入实施临床药师制度，按规定配备临床药师，提供处方审查、处方评论、药品重组、药品监督等药品服务，定期开展合理的药品教育和培训，及时干预不合理的药品行为。配备儿科等重点科室驻科药师，参与联合查房、会诊、药物治疗管理。所有三级医院都开设了合理的用药咨询或药物治疗管理门诊，为患者提供用药指导。医疗联合会领导医院组织制定并实施医疗联合会统一的药品服务标准或规范，实现医疗联合会药品服务的连续性和同质化。
15.提高检验质量。建立健全覆盖检验检验全过程的质量管理体系，规范室内质量控制，注重即时检验（POCT）质量管理，配合室内质量评价，落实《医疗机构检验结果互认管理办法》，充分发挥质量管理在促进医疗机构检验结果互认中的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，确保危急值报告的及时性和准确性。
16.加强咨询管理。进一步完善咨询制度，明确各类咨询的具体流程，加强咨询人员资格管理，统一咨询表格式和填写规范，规范咨询行为，跟踪咨询意见的执行情况和效果。同时，加强中（蒙古）医学、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等部门的多学科咨询参与，充分发挥营养和康复治疗对提高治疗效果的积极作用。
17.提高急、危重治疗效果。医疗机构进一步优化绿色渠道管理，对急、危重患者进行分类处置，完善抢救资源配置和应急配置机制，确保各单位抢救设备和药品的完整性和可用性，确保急、危重患者优先治疗，合理配置急诊医疗力量，实施危急管理制度，加强危急管理，提高危重值处置的及时性和规范性。对急性心脑血管疾病、严重创伤、危重孕妇、危重老年患者、危重儿童患者，开通绿色通道，先治疗后支付。严格执行危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高危重患者的治疗技术能力。
18.提供优质护理。医疗机构继续扩大优质护理服务的覆盖范围，每个患者都有相对固定的负责护士，提供医疗护理、疾病观察、协助治疗、健康指导、人文护理等整体身心护理服务。按照临床护理实践指南和技术标准的要求，严格执行分级护理、检查、交接班等核心护理制度，规范各类临床护理技术操作。建立健全分级护理规章制度、基础护理服务规范和工作标准，扎实做好口腔、皮肤、气道、管道护理等基础工作。根据本机构的实际情况，建立患者护理检查工作制度，按照分级护理指导的原则进行患者检查和疾病观察。倡导医疗机构开展医疗一体化合作和联合查房，全面了解患者病情，提供有针对性的护理措施。在循证基础和临床需要的基础上，不断完善护理质量监测和反馈，提高护理同质化水平。到2025年，全区各级各类医疗机构病房全面开展责任制整体护理。
(三)织密质量管理网络，完善工作机制
19.完善质量控制体系和工作机制。实施内蒙古自治区医疗质量控制中心管理规定，规范质量控制中心建设管理，加强质量控制中心指导考核，进一步扩大质量控制工作覆盖范围，提高质量控制中心工作标准化、科学、专业水平，部分重点专业质量控制组织延伸至县市。自治区和盟市卫生委员会每季度至少召开一次专题会议，研究质量控制体系的建设和运行，促进质量安全改进。
20.加强质量和安全信息的披露。自治区、联盟市卫生委员会建立了辖区内医疗机构的质量安全排名、通知和信息披露制度，完善了工作机制，充分调动了行业的关注和工作热情。各级质量控制中心对本专业的年度质量和安全进行监测、分析和反馈，为本工作提供技术支持。
21.完善“质量第一”的绩效管理机制。医疗机构以医疗质量管理为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。医院医疗质量安全管理作为医院领导绩效考核的重要组成部分；科室医疗质量管理作为综合目标考核和聘任、晋升、考核的重要指标；科室和医务人员的医疗质量管理作为医生定期考核和晋升的重要依据。
22.加强目标导向，优化改进工作机制。卫生行政部门指导质量控制组织和医疗机构关注国家医疗质量安全改进年度目标、各专业质量控制工作改进目标和目标患者安全目标是合理细化区域和机构的改进目标，确定目标的改进范围，以促进目标的实现为年度质量安全管理的重点，创新工作机制和方法，从点到面提高质量安全水平。
23.充分发挥评估指挥棒的作用。卫生行政部门充分发挥医院评估和公立评估的作用医院绩效考核、公立医院指挥棒在高质量发展评价、医疗协会绩效评价、临床专业评价、单一疾病质量评价等工作中的作用，以医疗质量管理作为评价工作的重要组成部分，督促和指导医疗机构实施相关政策要求。
24.加强中（蒙古）医疗质量控制。医疗机构将中（蒙古）医疗技术的应用和中（蒙古）药物的合理使用纳入医疗质量管理。各级卫生行政部门积极推进中（蒙古）医疗质量控制机构的设立和建设，及时开展质量控制工作。
五、专项行动
作为本次行动的核心任务，开展五项专项行动：手术质量安全提升行动、“破壁”行动、病历内涵质量提升行动、患者安全专项行动、“织网”行动。
(1)提高手术质量和安全性
1.工作目标
进一步加强手术质量安全管理。到2025年底，日间手术选择性手术的比例进一步增加。全区三级医院手术患者住院死亡率明显下降，非计划返回手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者术后获得性指标的发生率不高于7.5‰。
2.工作措施
⑴完善相关的手术管理体系。实施医疗机构手术分级管理措施，医疗机构进一步完善手术分级管理目录和动态调整，建立手术技术临床应用能力评价和手术授权动态调整体系，完善手术技术临床应用论证、术后讨论、随访、不良案例报告等管理体系，加强监督检查，规范手术行为，确保手术质量和安全。
⑵加强手术质量安全管理。卫生行政部门指导本地区加强医疗机构手术分级管理，建立激励约束机制，推广先进经验和做法。将医疗机构的手术分级管理与医疗机构的验证、医院评估、评估和个人绩效评估相结合。医疗机构组织医院员工手术质量安全学习培训，定期检查手术分级管理的实施情况，建立问题整改分类帐，评价和宣传手术质量安全，严格执行手术分级管理制度，手术分级和医生授权动态管理，三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强术前评估和麻醉评估，实施术前讨论制度，准确掌握手术适应证和禁忌证，科学制定手术计划。严格执行手术安全检查制度，加强围手术期管理，及时发现和消除手术质量和安全风险，降低围手术并发症、麻醉并发症、围手术死亡等负面事件的发生率。
⑶大力实施日间手术。医疗机构严格执行《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，加强日间手术质量安全管理临床路径管理、单一疾病管理模式，规范日间手术行为。完善日间手术绩效评估体系，形成基于医疗服务数量、质量、效率、成本和满意度的综合评估机制和模式，充分调动医务人员的积极性。根据国家推荐的日间手术目录（2022年版），进一步扩大日间手术疾病的覆盖范围，提高日间手术在选择性手术中的比例。
(二)“破壁”行动
1.工作目标
聚焦心脑血管疾病、恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民健康的重大疾病，在保障医疗安全的基础上，优化要素配置和运行机制，进一步加强“以患者为中心，以疾病为链”的理念，打破传统学科划分和专业障碍，逐步推进多学科诊疗模式。到2025年底，我们将努力在冠心病、中风、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等特殊疾病的诊疗模式和组织形式上取得创新突破。急性ST段提高心肌梗死再灌注治疗率提高到80%；急性脑梗死再灌注治疗率提高到45%。
2.工作措施
⑴开展专科多学科诊疗试点。结合辖区医院实际工作，各联盟确定三级医院，重点关注冠心病、中风、乳腺癌、肺癌、结直肠癌、试点多学科诊疗，打破部门和专业分工的界限，制定试点多学科诊疗工作计划，建立多学科诊疗标准化操作流程，包括中医多学科诊疗团队，为患者提供准确、全过程治疗的个性化服务。
⑵逐步推进专科多学科诊疗。在总结试点经验的基础上，完善多学科诊疗工作制度和机制，优化多学科诊疗标准化操作流程，进一步扩大多学科诊疗试点范围，逐步推进当地二级以上医疗机构的多学科诊疗模式。推进专项疾病诊疗中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。成立多学科诊疗委员会，建立监督管理机制，全面监督管理多学科诊疗工作，不断提高多学科诊疗质量。
⑶提高急性ST段抬高型心肌梗死和急性脑梗死再灌注治疗率。医疗机构制定实际患者急救计划和标准化操作流程，建立由相关专业人员组成的再灌注治疗技术团队，定期开展标准化培训，畅通绿色治疗通道，配备足够的急救药品和符合要求的设备设施，在有效时间内进行相应的标准化治疗。医疗机构不具备再灌注治疗能力，与具有治疗能力的医疗机构建立协同联动机制，完善急救转诊计划和流程，确保早期转诊治疗。
(3)提高病历内涵质量的行动
1.工作目标
进一步增强病历内涵意识，提高病历客观、真实、准确、及时、完整、标准化水平，更好地体现临床诊疗思维和过程。到2025年底，病历主页主要诊断编码的准确率不低于90%，病历记录的完整性和及时性进一步提高。推荐全区优秀病案参加全国百强病案评选。
2.工作措施
⑴加强病历质量控制管理。根据《病案管理质量控制指标》(国卫办医函)，医疗机构和病案质量控制中心〔2021〕28)开展病历质量自查抽查，加强信息技术在病历质量控制中的应用，发现和分析病历质量问题，指导病历内涵质量不断提高。完善病历质量管理体系，建立定期检查、评估和反馈机制，将病历质量纳入科室和人员绩效考核。实施门（急诊）结构化病历，提高门（急诊）病历记录的标准化和完整性，提高门（急诊）电子病历的比例，提高医院电子病历的应用水平。
⑵加强病历书写培训。以提高病历内涵质量、完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。加强首次病程、上级医生查房、手术记录、阶段总结、出院总结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容的管理，提高医疗质量和安全意识和水平。不断加强病历书写和电子病历基本规范教育培训，开展病历质量控制培训，促进问题整改，不断提高病历质量控制指标，提高病历书写同质化和标准化水平。
⑶开展病历评估活动。各医疗机构定期开展区域病案评估工作，表彰医院（科室），自治区推荐区域优秀病案参加全国100强病案评选，组织区域优秀病案巡逻，发挥优秀病案示范指导作用，明确病历写作质量的重点和要求，促进病历写作，不断提高病历内涵质量。
(四)患者安全专项行动
1.工作目标
进一步加强医疗机构非处罚性报告机制，提高识别能力，优化报告方式，逐步提高医务人员主动报告不良事件的意识，逐步形成医疗机构良好的质量和安全氛围。到2025年底，每100名出院人员每年报告2.5例以上的不良事件。
2.工作措施
（1）建立患者安全管理组织。建立健全医疗机构患者安全管理组织结构，明确部门及其岗位职责，完善工作流程，将患者安全管理融入医院管理的各个环节，定期分析患者医疗质量（安全）不良事件，发现常见问题和薄弱环节，开展系统改进。
（2）完善患者安全相关管理制度。医疗机构完善患者安全管理相关工作制度，重点关注关键部门、关键部门、关键技术、关键环节、关键岗位安全管理，实现患者安全管理系统化、科学化、规范化、精细化，落实患者安全目标，加强对患者安全工作的监督考核，确保各项制度措施落实到位。
（3）开展患者安全教育和培训。制定患者安全教育和培训计划，开展以提高患者安全为核心的教育和培训，提高医务人员的理论知识水平和专业工作能力，通过教师培训、标准化培训、岗前教育和继续教育。
(4)营造患者安全文化氛围。充分发挥文化建设在患者安全工作中的主导作用，将患者安全文化建设纳入医疗机构发展建设总体目标，统筹规划。完善无处罚报告制度，引导医务人员积极报告不良事件，营造积极报告、有效沟通、从错误中学习的非处罚性患者安全文化氛围。
(5)减少患者安全不良事件。加强产科、新生儿室、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室。消毒供应室等高风险部门和部门的标准化管理；完善重点领域、重点环节的规章制度和配套保障措施，如患者身份识别、用药安全、手术安全验证、医院感染防治、危急值报告、医疗器械安全使用、医院意外伤害防治等，优先改善患者身份识别、药物使用、围手术期管理等重点领域的患者安全管理。完善患者安全不良事件报告制度，质量管理部门负责收集、分析和总结患者安全不良事件报告，通过预警分析改进系统和流程缺陷，减少不良事件的发生。
（6）对患者进行重大安全检查。医疗机构定期开展安全风险调查行动，覆盖诊疗服务、基础设施和应急处置的全过程，消除安全风险，优化患者安全应急预案，加强演练，全面提高患者安全管理水平。
(五)“织网”行动
1.工作目标
建立覆盖全区二级以上医疗机构的医疗质量控制体系，进一步加强医疗质量安全管理。截至2023年底，自治区65个专业（含10个中医专业）质量控制中心的标准设置已完成，质量控制工作逐步覆盖住院、日间、门诊、急诊等全体诊疗人员；到2024年6月底，原则上完成联盟质量控制中心的标准设置。到2025年，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药物、感知控制、护理等专业质量控制中心(组织)将延伸至旗县市区50%以上。纳入单病管理的疾病(技术)数量不少于100种。
2.工作措施
⑴建立自治区医疗质量控制组织体系。根据自治区医疗质量控制中心的设立方向，自治区、联盟市、旗县卫生行政部门应当规范各级医疗质量控制组织的设立。自治区卫生委员会调整并完成各级医疗质量控制中心的设立，各联盟市、旗县卫生委员会应当按照要求设立本级相关专业质量控制组织。
⑵加强质量控制中心的日常管理。各质量控制中心应加强内部运行管理，完善工作制度和工作机制。各级卫生行政部门应当加强同级质量控制中心的日常管理，进行年度评价，促进各级质量控制中心的同质化。
⑶加强单病种质量控制。各级卫生行政部门指定专人负责辖区内单病质量控制，将单病质量控制作为医疗质量管理的重要手段和切入点，不断扩大单病质量控制的覆盖范围，逐步将严重危害人民健康的常见病、多发病、常见手术和技术纳入单病质量控制。医疗机构进一步完善单一疾病质量控制体系，明确管理部门和职责，利用信息手段统计、分析和反馈单一疾病相关质量监测信息，指导临床持续提高诊疗质量，指定专人及时、准确、完整地提交相关数据信息。各级各专业质量控制组织制定本专业代表性疾病和技术的单一疾病质量监测信息项目，加强单一疾病质量控制相关数据和信息的收集和分析，提出改进意见和建议。按要求提交单一疾病的数据和信息，不断提高辖区内医疗机构在国家单一疾病信息平台上的注册比例、病例数量和质量。
六、工作安排
动员部署阶段(2023年7月)
自治区卫生委员会制定了行动工作计划和医疗质量改进行动效果监测指标体系（附件2），并统一部署了促进实施的工作。联盟市卫生委员会根据实际情况制定了辖区内的具体实施计划，详细说明了目标、任务和措施要求，并部署了提高辖区内医疗质量的行动。
(二)全面推进阶段(2023年8月至2025年9月)
1.各级卫生行政部门按照组织管理要求，每年进行行动部署、进度调度和工作总结，定期监督检查工作任务和专项行动的实施情况，评价行动效果监测指标的改进情况，加强培训指导，及时解决常见问题。探索先进的实践和典型的经验，选择年度典型的案例并进行宣传和推广。
2.自治区相关专业质量控制中心控制行动效果监测指标体系和年度国家医疗质量安全改进目标和质量控制工作改进目标，完善核心战略和工作措施，明确质量控制指标数据收集方法和数据内部质量控制程序，组织联盟、旗县质量控制组织共同推进监测指标和质量安全改进目标，年度质量控制改进目标不断改进，定期开展改进效果评价工作。
3.二级以上医疗机构围绕24项主要任务和5项专项行动，全面开展自查自纠，逐一梳理不足，建立工作台账。在完善医疗质量组织体系、管理体系和工作机制的基础上，有序推进其他目标和任务的实施，进一步巩固基本质量，不断加强过程质量和行为管理。定期评估监测指标的改进情况，建立尚未有效改进的整改分类账，全面发现影响改进目标实现的因素，制定切实可行的整改措施，继续跟进整改结果。
(3)巩固改进阶段(2025年10-12月)
在总结的基础上，自治区卫生委员会对质量安全工作进行综合总结评价，完善质量安全工作经验，通知典型案例，加强工作宣传，营造良好的舆论氛围，探索先进实践和典型经验，组织宣传推广，促进制度安排的形成。
七、工作要求
(一)加强组织领导。继续提高医疗质量，确保医疗安全，是落实党中央、国务院的战略部署，促进健康中国和内蒙古的基础和核心工作。各单位要充分认识全面提高医疗质量行动对保障医疗质量安全、维护人民健康权益、促进卫生事业高质量发展的重要意义，以对人民健康高度负责的态度，集中精力落实工作。医疗机构建立行动推进办公室或指定部门负责推进行动，主要负责人认真落实第一责任人的责任，亲自研究，领导，落实详细工作，加强基本医疗安全管理，加强日常监测、分析和反馈，促进行动的顺利发展。各专业质量控制中心以全面提高医疗质量为出发点，推动实现本专业质量安全目标，全面提高本专业质量安全水平。
（2）做好政策协调工作。地方卫生行政部门应当根据法律、法规、部门规章和有关文件的要求，制定和完善配套文件，指导医疗机构建立和完善相关制度和规范，加强日常监督。充分利用医院评估、绩效评估、专业评估等重点，落实医疗质量安全改进工作，促进医疗质量安全持续改进。
（3）加强科学管理。各级卫生行政部门、质量控制组织和医疗机构应密切关注医疗质量安全管理领域的前沿进展，吸收区内外先进的管理经验和方法，加强医疗质量安全管理学习培训，推广单一疾病管理、综合质量管理等医疗质量管理工具，提高质量安全管理的科学程度和管理效率。
(四)加强信息支持。各级卫生行政部门和医疗机构应加强互联网思维，加强医院运营、医院管理、医疗服务监督的应用，促进以电子病历为核心的医院信息建设，加强智能医疗、智能服务、智能管理“三位一体”智能医院系统建设，逐步实现医疗质量提高指标实时收集、分析反馈自动化，推进科学化、精细化、智能化的医疗质量控制。
（5）加强监督和检查。自治区卫生委员会委托相关专业质量控制中心或组织专家监督地方和单位的医疗质量安全改进行动，通知改进工作松懈、不积极；医疗质量安全改进目标效果不明显的，在医院评价、绩效评价、大型医院检查等相关工作中统筹考虑。
（6）加强宣传和指导。各级卫生行政部门和质量控制组织应注重从多维度、多层次挖掘和实施先进典型行动，充分利用行业主流媒体、短视频、公共账户等网络新媒体进行宣传和推广，营造良好的氛围。自治区、联盟卫生委员会选择具有代表性的典型案例进行通知和表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。
（7）建立一个长期的机制。联盟卫生行政部门在行动中不断总结经验，进一步巩固行业质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，增强参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提高行业社会认可，完善政府监督、机构自治、行业自律、社会监督医疗质量安全管理多元良性共同治理长期机制。
(八)提交信息。建立自治区工作调度机制，及时掌握并定期报告当地行动进展和目标改进情况，加强信息反馈和信息披露，交流推广工作经验，督促和指导各项工作任务的有效实施。联盟市卫生委员会确定联络员负责信息提交，收集和总结当地医疗机构和质量控制组织的进展和主要做法，在每季度第一个月5日前（第一次报告时间为2023年10月5日前）向自治区卫生委员会报告上一季度全面提高医疗质量的季度报告（附件3）；每年12月15日前报告本地区年度行动总结和医疗质量改进行动效果监测指标体系的改进。每年12月15日前，自治区相关专业质量控制中心或领导单位按附件1分工，向自治区卫生委员会报告年度行动总结和主要目标改进情况。
附件：
1.2023年国家医疗质量安全改进目标和质量控制工作改进目标
2.自治区医疗质量提升行动效果监测指标体系
3.自治区全面提高医疗质量行动季度报告
