随着年度国谈的临近，似乎“医保无脑杀价锁定创新药空间”已经成为不言而喻的共识。谈创新药的商业模式有些不合适，以至于卖不好创新药甚至做不好创新药都要看医保局。
幸运的是，自2016年首轮国家谈到医疗保险目录的调整和实施以来，已经产生了足够大的样本量。我们模仿以前对药品收集对销售影响的“现实世界研究”，定量、细致、全面、深入地审视国家医疗保险谈判对药品销售的影响。
首先仍然是数据声明。分析范围为2016-2020年前五次全国医疗保险谈判成功转移的所有品种。通过PDB数据库查询谈判前后年份样本医院的销售情况(实际经验销售需要放大2-4倍左右)，核心重点是谈判前后各种药品的销售变化。
文末附件中列出了所有品种清单和销售变化。
需要注意的是：1）由于样本医院的数据口径有限，不同适应症药物之间的总销售额和横向可比性会受到影响，但同一品种的纵向可比性完全可比；2）销售额按一般名称口径收集，即仿制药生物类似药物将与原研究药物一起考虑；3）销售变化以谈判前峰值和谈判后峰值为准，不排除谈判后销售下降、竞争产品挤压市场份额、政策不利等因素，但不影响结论；3）谈判前后销售平均峰值为算术平均峰值，因品种不同，因此，可能与每年平均销售额的峰值略有不同(即，这不是一个“阿贝尔群”PS：我很高兴我能假装这样的13)，但这并不影响结论。
1. 整体趋势
医疗保险是否为创新药物付费？以价换量可行吗？创新药还有商业价值吗？我认为下面的图片应该雄辩地回答市场上这些常见的困惑。
共有222个品种在前五次国谈中成功调入目录，销售峰值总额从调入前的149亿增加到433亿，涨幅近3倍，2017年以前，医疗保险以外的增长相对缓慢。医疗保险目录及时包含了创新药物，无可争议地提供了销售增长，目前的总支付量最多只有1000亿元，与整个医疗市场近2万亿元的规模相比仍然非常有限。这也与之前关于“医疗保险费用控制颠覆了什么行业逻辑”文章结尾的分析一致。
2. 谈判年份
如果你还记得2018年和2019年的国谈在当时引起了很大的反响和争议，核心焦点是PD-1和替尼被大幅降价。后来，普遍存在的“医疗保险扼杀创新”理论可能从此开始。
诚然，PD-1.降价后，从1000亿只蓝海白天鹅变成了100亿只丑小鸭，这势必使创新药物的商业价值远低于一些人的想象（你是否也应该回顾一下你的想象力），但杀戮应该是极端的。毕竟，医疗保险谈判的成功显然给这些药物带来了增量，特别是大品种创新药的收入更为明显。
3. 药物类型
医疗保险目录调整时间被批评的另一个主题是纳入中成药品种。但事实是，中成药在医保局并没有占便宜，即使在谈判转移后，销售额也不会上升而是下降（这仍然是在某些品种上升后下降，根据文章开头提到的计算规则定义为销售高峰）。主要原因是新中药品种转移后成交量不快，而旧品种在转移后遇到注射剂和辅助药物整改等政策措施，导致销售下降。
4. 厂家类型
我们每个人都应该相信医疗保险局谈论zz。费用控制和国内替代无疑是他面临的最大的zz，这可以理解为，在临床价值基本相同的情况下，他们应该毫不犹豫地选择高价进口药品和低价国内药品之间的选择。
但事实恰恰相反，从谈判成功转移的数量、绝对销售量和相对增长来看，进口药品明显优于国内药品。只有一个解释，医疗保险局仍然不会跳出医疗经济学和临床价值评估的大框架。目前，进口药物仍具有显著的临床价值优势，仍将为这些药物付费；更简单、更直接的推论是，只要是好的医疗保险，就不能拒绝，或者“菜是原罪”。
5. 成熟阶段
根据谈判前的销售情况，我们将各品种分为五个不同的成熟阶段：1）爬坡阶段，上市3年以上，销售持续快速增长（年增长率>20%）；2)稳定阶段，上市时间长，销量基本保持不变(年波动范围<20%）；3)上市2年(含)以内的新阶段；4)少量阶段，上市3年以上，销量一直处于较低水平(2000万以下)；5)下滑阶段，上市时间长，销量明显下降(年降幅度)>20%）。
可以看出，除了已经下降的品种(大概率是专利过期甚至集采品种)外，不同阶段的品种将从医疗保险中获得销售额：爬坡阶段和新上阶段的品种从医疗保险谈判中受益最多。少数在谈判前无法销售的品种也可能借此机会获得一些增量，即使是稳定的品种也会得到稳定的改善。
6. 代表品种
爬坡阶段是医疗保险增量的主要出口。虽然这些药物很旧，但由于临床价值非常明确，即使没有进入医疗保险，它们也在稳步上升，即使在谈判中大幅降价，它们也可以通过增加销量来实现总量的大幅飞跃。最令人信服的是贝伐单抗，它已经上市多年，甚至很快就获得了批准。根据一般的想法，它肯定会像收集一样从悬崖上下降，但事实是，它已经成为一个超级重的品种。
创新药上市后短时间纳入，是本轮医疗改革中最突出的环节，实际上确实为中国市场创新药的商业化提供了很大的帮助。我们不能总是关注降价的“条件概率”，而忽略了进入医疗保险目录的“全概率”。如果没有谈判降价的快乐麻烦，许多创新制药公司几乎不可能在批准后三到四年内建立商业能力。具体来说，并非所有的药品销售都被称为商业化。
只要临床价值明确，解决一定的支付问题，那些在没有医疗保险的情况下几乎完全无法销售的品种可能会带来相当大的增量。最典型的是全球药王阿达木单抗。虽然目前的销售额与国际水平相去甚远，但无论如何都有了显著的提升；另一个直观的自我比较是拉帕替尼。经过17年的谈判，销售额迅速上升，但在19年续约失败后迅速下降。
即使是谈判前增长放缓的老品种，进入目录后也完全有可能获得显著的销售增长，前提是临床价值。
医疗保险局可能是医疗行业最不受欢迎的主管部门，但我认为他们应该使用数据来支持他们的工作。我们以前清楚地看到，他们通过集采结合竞争格局进行了不同的“腾笼”，并且真正地观察到了他们根据临床价值，通过国家医疗保险谈判进行了显著增量的“换鸟”，再加上整理出来的控费逻辑，是否至少能在一定程度上洗脱破坏中国医药创新的罪名？
基于这些观察，作者再次重申，明确反对医疗保险颠覆医疗行业逻辑的观点，认为医疗保险局基本遵循设立的初衷。即使有一些过度、偏差和错误的杀戮，也没有明显偏离以临床价值为标准的医疗经济框架。
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