河北省卫生健康委 河北省中医药管理局关于印发《河北省全面提高医疗质量行动实施方案(2023-2025年)》的通知
冀卫医函﹝2023﹞41号
各市卫生健康委(局)(含定州、辛集市)、中医药管理局、雄新区管理委员会公共服务局、医疗机构委员会：进一步推进健康中国·河北行动建设，进一步深化医疗卫生体制改革，全面提高医疗质量安全水平，保护人民健康权益，根据国家卫生委员会和国家中医药管理局《关于全面提高医疗质量的通知》(2023-2025年)(国家卫生和医疗政治发展﹝2023﹞12号)要求省卫生健康委、省中医药管理局根据我省实际情况，制定了《河北省全面提高医疗质量行动实施方案(2023-2025年)》，现印发给您。请认真组织实施，确保取得实效。
河北省卫生健康委
河北省中医药管理局
2023年6月30日
全面提高河北省医疗质量行动实施方案
（2023-2025年）
为进一步推进健康中国·河北行动建设，进一步深化医疗卫生体制改革，全面提高医疗质量安全水平，保护人民健康权益，根据国家卫生委员会、国家中医药行政管理局（2023-2025），结合我省实际情况，制定本实施计划。
一、总体要求
(一)指导思想。坚持以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届一中、二中全会精神和省委十届四中全会工作要求，认真贯彻习近平新时期中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需求为根本目标，以促进医疗卫生服务高质量发展为主题，中西医注重提高供应质量，从结构、过程、结果全过程加强综合质量安全管理，促进优质医疗资源扩张和区域平衡布局，不断增强人民的收益、幸福和安全感。(二)行动目标。利用三年，进一步建立全行业综合质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，建立健全政府监督、机构自治、行业参与、社会监督医疗质量安全管理多元化治理机制，进一步巩固基本医疗质量安全管理，准确控制诊疗过程质量管理环节，提高质量安全管理、科学、标准化，进一步优化医疗资源配置和服务平衡，提高重大疾病诊疗能力和质量安全水平，不断提高人民群众就医满意度。
二、行动范围
全省二级以上医疗机构。
三、组织管理
省卫生委员会、省中医药管理局负责制定和组织实施省提高医疗质量的行动计划，指导市卫生行政部门（包括中医药主管部门，下同）、省、市质量控制中心、行业学(协)会、医疗机构分别推进工作。市卫生行政部门负责制定和实施辖区内的具体工作计划，指导医疗机构和有关组织和单位落实相关工作要求和监督责任，及时总结经验，加强宣传交流。市级以上专业质量控制中心负责制定本专业质量安全改进工作计划，组织实施；监测分析本专业医疗质量安全，研究提出医疗质量安全改进目标和质量控制改进目标，加强质量安全改进战略研究，为行政部门管理提供技术支持。其他各级质量控制组织按分工落实工作。各级各类医疗机构是行动的主体，医疗机构的主要负责人是第一责任人。医疗机构应当加强主要责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体任务，加强人员教育，培育质量安全文化，提高医疗质量安全水平。
四、工作任务
(一)加强基础质量安全管理，巩固结构质量
1.完善质量管理组织体系。医疗机构应进一步完善医院和科室的医疗质量安全管理体系。医疗质量管理委员会主要负责人为主任，指定或成立专门部门，负责医疗质量安全的日常管理。各业务部门的医疗质量管理工作组由主要负责人负责，指定专人负责日常具体工作。
2.完善质量安全管理体系。医疗机构应当严格按照法律、法规的要求，完善机构的质量安全管理体系，加强重点环节和领域的日常管理，完善和严格执行18个医疗质量安全核心体系。
3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立医院周会反馈质量安全工作机制，建立质量安全月刊，发布质量安全信息，督促指导各部门、部门准确开展医疗质量安全改进工作。各部门、临床科室、医疗技术科室主要负责人每月召开专题会议，研究本部门、本科室的医疗质量和安全。
4.加强对医务人员的管理。医疗机构加强医生、护士、医疗技术人员的准入和实践管理，规范医生多点实践和定期考核，重点关注临床诊疗指南、技术规范、操作规程，加强基础理论、基础知识、基础技能培训和考核，巩固医务人员的“三基础”水平，不断提高医务人员的专业能力。
5.加强药品设备管理。医疗机构依法确定本机构药品设备供应目录，加强重点监测合理用药管理药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、放射影像设备、植入设备等常用设备和设备，做好药品设备不良反应监测报告，及时清除不良反应多、安全风险突出的药品设备供应目录。
6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理医疗技术临床应用，重点加强质量安全管理，加强新技术、新项目机构准入管理，完善相应的技术授权和动态管理制度和工作流程，建立医疗技术临床应用准入退出机制，在保证质量安全的基础上，加强新技术的临床应用和适当的技术推广。中医药技术操作应严格按照《中医药技术相关感染防治指南(试行)》的要求，严格执行感染控制管理的要求。
7.提高急诊科的质量。各级卫生行政部门和医疗机构应加强医院急救和医院急诊无缝连接机制，畅通医院急救和医院急诊信息共享，加强预检分诊，优化急诊和绿色通道流程，完善危重患者，特别是心血管疾病、多重创伤、心脏骤停等危重患者多学科合作治疗机制，提高患者治疗效果。
8.提高门诊医疗质量。医疗机构严格执行第一诊所责任制，加强门诊专业人员和技术力量，优化门诊工作流程，优化门诊疑难病例咨询和多学科门诊服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务质量安全管理，门诊工作质量作为考核部门和医务人员的重要组成部分。
9.提高白天的医疗质量。医疗机构进一步完善白天医疗质量管理组织体系，加强白天医疗疾病和技术管理，加强白天医疗部门和医生的审计和授权管理，不断扩大白天医疗服务范围，提高白天医疗服务供给能力。加强对白天医疗患者的评估和随访，及时发现患者病情的变化并进行干预，确保白天医疗保健患者安全。
10.确保手术质量和安全。医疗机构严格执行手术分级管理制度，加强手术分级和医生授权的动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强术前评价和麻醉评价，实施术前讨论制度，准确掌握手术适应症和禁忌症，科学制定手术计划。严格执行手术安全验证制度，加强围手术期管理。
11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病的特点和诊断和治疗规律，明确随访时间、频率、形式和内容，安排专人进行随访和准确记录，为有需要的患者提供出院后持续、安全的延伸医疗服务。重点加强四级手术和恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注并发症、非预期再入院治疗和不良转移。
12.优化因素配置和运行机制。医疗机构进一步加强“以病人为中心，以疾病为链”的理念（MDT）探索专项疾病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。
13.巩固重点部门的质量基础。医疗机构应加强急诊、重症、病理等相关部门的建设，落实相关部门的建设和管理规范，配备相关人员、设备、设施，临床部门护士人数与床位数的比较≥0.4:1；重症医学科医生人数与床位数之比≥0.8:1.护士人数与床位数之比≥3:1；病理科医生每100张病床配备1-2人，技术人员按与医生一起配备1-2人:1.比例配置。(二)加强关键环节和行为管理，提高过程质量
14.严格规范日常诊断和治疗行为。医疗机构医务人员严格遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径，严格遵守医疗质量安全核心体系，掌握各种检查治疗适应证，实现合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗。
15.全面加强患者评估。医疗机构在住院日、围手术（治疗）、出院前等关键时间节点加强患者评价，规范评价流程，掌握评价策略，使用评价工具，提高科学准确性；密切监测患者病情变化和心理状态，及时重新评价，根据评价及时科学调整诊疗计划，确保诊疗措施的及时性和标准化。
16.提高三级查房质量。医疗机构严格执行三级查房制度，确保临床科室查房频率、形式、内容符合规定；倡导医疗、护理、药品联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，调整诊疗计划。四级手术患者和疑难危重患者应重点查房，实施多学科联合查房。
17.提高合理用药水平。按照安全、有效、经济、适当的合理用药原则，医疗机构规范医生处方行为，开具处方。实行临床药师制，充分发挥药师在合理用药管理中的作用，如处方审查、处方点评、药学监护等。加强对合理用药的教育和培训，及时采取干预措施。配备驻科药师，参与重症、呼吸、感染、心内、神内、神外、儿科等重点科室的药物治疗管理。严格管理住院患者自备药品和外购药品。
18.提高检验质量。医疗机构建立健全覆盖检查全过程的质量管理体系，加强室内质量控制，重点实时检查（POCT）质量管理，积极参与室内质量评价，充分发挥质量管理在促进医疗机构检验结果相互认可方面的重要作用。进一步优化危机值项目管理目录和识别机制，加强危机值报告的及时性和准确性。规范开展外检服务，坚持因病需要检查，杜绝“套餐式”检查。
19.加强病历质量管理。医疗机构以提高病历内涵质量、完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历写作。加强首次病程、上级医生查房、手术记录、阶段总结、出院总结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容的管理，提高医疗质量和安全意识和水平。实施门(急)诊结构化病历，提高门(急)诊病历记录的规范性和完整性，提高门(急)诊电子病历的比例。
20.加强会诊管理。医疗机构进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资格管理，统一会诊单格式和填写规范，规范会诊行为，跟踪会诊意见的执行情况和效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等部门的多学科咨询参与，充分发挥营养和康复治疗对提高治疗效果的积极作用。21.提高急难危重治疗效果。医疗机构进一步优化绿色渠道管理，对危重患者进行分类，完善救援资源配置和应急配置机制，确保各单位救援设备和药品的可用性，优先治疗危重患者，加强危重患者的管理，提高危重患者的及时性和规范性。进一步落实急危重病人抢救制度和疑难病例讨论制度，提高危重病人治疗技术能力。
22.加强患者安全管理。医疗机构进一步提高医务人员患者的安全意识和识别医疗质量（安全）不良事件的能力，加强医疗质量（安全）不良事件的积极报告，定期分析患者的医疗质量（安全）不良事件，发现常见问题和薄弱环节，开展系统改进工作。
23.提供高质量的护理。医疗机构继续扩大优质护理服务的覆盖范围，实施核心护理制度，实行实际责任制的整体护理，巩固基础护理质量，扩大和提高优质护理服务的质量。完善护理质量监测和反馈，根据循证基础和临床需要不断改进，提高护理同质化水平。
(三)织密质量管理网络，完善工作机制
24.完善质量控制体系和工作机制。各级卫生行政部门规范质量控制中心的建设和管理，中医药部门加强中医质量控制中心的建设和设置，加强质量控制中心的指导考核，进一步扩大质量控制工作的覆盖范围，提高质量控制中心工作的标准化、科学、专业水平，重点专业质量控制组织延伸到县。市级以上卫生行政部门每季度至少召开一次专题会议，研究质量控制体系的建设和运行，推进质量安全改进行动计划。
25.加强质量和安全信息的披露。省卫生局、省中医药管理局将建立辖区内医疗机构的质量安全排名、通知和信息披露制度，完善工作机制，充分调动行业的关注和积极性。各级质量控制中心对本专业年度质量安全进行监测、分析和反馈，为本工作提供技术支持。
26.完善“质量第一”的绩效管理机制。医疗机构以医疗质量管理为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。以科室医疗质量管理为综合目标考核和就业、晋升、考核的重要指标，以科室和医务人员的医疗质量管理为医生定期考核和晋升的重要依据。
27.加强目标导向，优化和完善工作机制。各级卫生行政部门指导质量控制组织和医疗机构重点关注年度国家医疗质量安全改进目标、专业质量控制工作改进目标和患者安全目标，合理细化区域、机构改进目标，确定目标改进范围，以年度质量安全管理为重点，创新工作机制和方法，提高质量安全水平。
28.充分发挥评估指挥棒的作用。各级卫生行政部门充分发挥医院评估和公共卫生行政部门的作用医院绩效考核、公立医院指挥棒在高质量发展评价、医疗协会绩效评价、临床专业评价、单一疾病质量评价等工作中的作用，以医疗质量管理作为评价工作的重要组成部分，督促和指导医疗机构实施相关政策要求。
29.加强中医质量控制。医疗机构应当将中医药技术的应用和中医药的合理使用纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应当加强中医药质量控制机构的设立和建设，加强中医药诊疗技术规范的修订和改进。
30.加强智能管理。医疗机构应继续加强以电子病历为核心的信息建设，充分利用互联网、物联网等信息技术，实现医院内部信息系统的互联和实时监督。建立诊疗信息数据库，为医疗质量控制、医疗技术管理、诊疗行为准则、合理用药评估、服务流程优化、服务效率提高、医疗资源管理等提供大数据支持，提高精细化、同质化、数字化、智能化的医疗管理水平。
五、工作安排
（1）启动阶段（2023年6月至7月）。省卫生委员会和省中医药局制定了发布计划，制定了市行动效果监测指标体系，并对提高省医疗质量行动作出了具体安排和部署。市卫生行政部门制定具体工作计划，报省卫生委员会和省中医药管理局备案，部署辖区内行动相关工作。
(二)实施阶段(2023年8月至2025年9月)。在行动效果监测指标基线调查的基础上，每季度收集一次行动效果监测指标数据，召开调度会议，报告各单位提高医疗质量的行动，扎实推进行动。各单位按季度收集和分析行动效果监测指标，加强指导和评价，及时解决常见问题，不断提高和提高医疗质量；根据年度行动部署和工作总结，探索先进实践和典型经验，选择年度典型案例进行宣传推广。
（3）评估和总结（2025年10月至12月）。在总结的基础上，省卫生委员会和省中医药管理局对医疗质量改进工作进行综合总结和评价，完善质量改进工作经验，通知典型案例，加强改进行动和工作宣传，营造良好的舆论氛围，为先进实践和典型经验，组织宣传推广，促进制度安排的形成。
六、工作要求
(一)加强组织领导。各级卫生行政部门和医疗机构应当充分认识开展全面提高医疗质量行动的意义，以对人民健康高度负责的态度落实工作。各级卫生行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，促进工作有序发展。各医疗机构主要负责人应亲自研究领导，落实详细工作，加强基本医疗安全管理，加强医疗质量安全的日常监测、分析和反馈，促进行动的顺利发展。
（2）加强政策协调。各级卫生行政部门应当按照法律、法规、部门规章和有关文件的要求，制定和完善配套文件，指导医疗机构建立和完善相关制度和规范，加强日常监督。充分利用医院评价、绩效评价、专业评价的起点，详细实施医疗质量安全改进，促进医疗质量安全的持续改进。
（3）加强科学管理。各级卫生行政部门、质量控制组织、行业（协会）和医疗机构应密切关注医疗质量安全管理领域的前沿进展，吸收国内外先进的管理经验和方法，加强医疗质量安全管理学习培训，推广单一疾病管理、综合质量管理等医疗质量管理工具，提高质量安全管理的科学程度和管理效率。
（4）加强宣传和指导。各级卫生行政部门和质量控制组织应注重多维、多层次挖掘行动，落实先进典型，充分利用行业主流媒体、短视频、公共账户等网络新媒体进行宣传推广，营造良好的氛围。市卫生行政部门应当选择具有代表性的典型案例进行通知和表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。
（5）建立一个长期的机制。各级卫生行政部门在行动中不断总结经验，进一步巩固行业质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，增强参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提高行业社会认可，完善政府监督、机构自治、行业自律、社会监督医疗质量安全管理多种良性共同治理长期机制。
