关于全面提高兵团医疗质量行动计划(2023-2025年)的通知
兵卫发﹝2023﹞33号
石河子大学第一附属医院、兵团医院各师市卫生委员会：
为贯彻落实国家卫生委、国家中医药局《关于全面提高医疗质量的通知》(2023-2025年)﹝2023﹞12号)，进一步推进健康兵团建设，进一步深化医疗卫生体制改革，全面提高兵团医疗质量安全水平。我委根据实际情况制定了《全面提高兵团医疗质量行动计划(2023-2025年)》。现印发给您，请各单位认真落实。
兵团卫生委员会
2023年6月12日
全面提高兵团医疗质量行动计划
（2023-2025年）
为贯彻落实国家卫生委员会、国家中医药局《全面提高医疗质量行动计划（2023-2025年）》（国家卫生和政治发展）﹝2023﹞12)，在医院管理年活动的基础上，进一步推进健康兵团建设，深化医疗卫生体制改革，全面提高兵团医疗质量安全水平，建设兵团优质高效的医疗卫生服务体系，保障职工健康权益。坚持继承与发展的原则，立足新的发展阶段，紧密联系公立医院制定高质量发展新形势、新任务的行动计划。
一、总体要求
(一)指导思想
以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届一中、二中全会精神，认真贯彻学习贯彻习近平新时期中国特色社会主义思想主题教育要求。按照兵团党委“三重三新”的要求，以满足兵团人民日益增长的美好生活需求为根本目的，以促进兵团医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供应质量为主要方向，重视中西医，加强综合质量安全管理，促进优质医疗资源扩张和区域平衡布局，不断增强员工的收益、幸福和安全感。
(二)行动目标
利用三年，进一步建立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步完善政府监督、机构自治、行业参与、社会监督医疗质量安全管理多元化治理机制，进一步巩固基本医疗质量安全管理，提高医疗质量安全管理、科学、标准化，进一步优化医疗资源配置和服务平衡，提高重大疾病的诊疗能力和医疗质量安全水平，不断提高兵团职工对医疗服务的满意度。
二、行动范围
兵团二级以上医疗机构。
三、组织管理
兵团卫生委员会负责指导师、市卫生委员会、兵团质量控制中心和医疗机构分别推进行动计划的实施。师、市卫生委员会负责制定和实施辖区内的具体工作计划，指导医疗机构和有关组织和单位落实相关工作要求和监督责任，及时总结经验，加强宣传交流。
兵团级各专业质量控制中心负责制定本专业质量安全改进工作计划，组织实施；监测分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质量控制改进目标，加强质量安全改进战略研究，为行业主管部门管理提供技术支持。其他质量控制机构按分工实施。
各级各类医疗机构是行动的主体，医疗机构的主要负责人是第一负责人。医疗机构应当加强医疗质量安全的主要责任，完善医疗质量安全管理体系，落实具体任务，加强人员教育，培养质量安全文化，提高医疗质量安全水平。
四、工作任务
(一)加强基础质量安全管理，巩固结构质量
1.完善医疗质量管理组织体系。医疗机构应进一步完善医院和科室的医疗质量安全管理体系，按要求设立医疗机构主要负责人为主任的医疗质量管理委员会，指定或设立专门部门，负责医疗质量安全的日常管理。各业务部门成立了由主要负责人领导的医疗质量管理工作组，并指定专人负责日常具体工作。
2.完善质量安全管理体系。医疗机构应严格按照法律、法规的要求，建立健全质量安全管理体系，加强重点环节和领域的日常管理，完善和严格执行18个医疗质量安全核心体系。
3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立医院周会反馈质量安全工作机制，建立质量安全月刊，督促指导各部门和部门准确开展医疗质量安全改进工作。各部门、临床部门、医疗技术部门主要负责人每月召开专题会议，研究本部门、本科室的医疗质量安全工作。
4.加强对医务人员的管理。医疗机构按照国家、兵团的有关规定，加强医生、护士、医疗技术人员的准入和实践管理，规范医生的多点实践和定期考核，重点关注临床诊疗指南、技术规范、操作程序，加强基础理论、基础知识、基础技能培训和考核，不断提高医务人员的专业能力。
5.加强药品设备管理。医疗机构依法确定本机构药品设备供应目录，加强重点监测合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、放射影像设备、植入设备等常用设备的管理，做好药品设备不良反应监测报告，及时清除不良反应多、安全风险突出的药品设备供应目录。
6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理医疗技术临床应用，加强质量安全管理，加强新技术、新项目机构准入管理，完善相应的技术授权和动态管理管理体系和工作流程，在确保医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适当的技术推广。中医药技术操作应严格按照《中医药技术相关感染防治指南(试行)》的要求，严格执行感染控制管理的要求。
7.提高急诊质量。医疗机构加强院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，加强预检分诊，优化急诊科和绿色通道流程，完善危重患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等危重患者的多学科合作治疗机制，提高治疗效果。
8.提高门诊医疗质量。医疗机构严格执行第一诊所责任制，加强门急诊专业人员和技术力量，优化门急诊工作流程，优化门诊疑难病历咨询和多学科门诊服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务质量安全管理，门急诊工作质量作为考核部门和医务人员的重要组成部分。
9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗疾病和技术管理，加强日间医疗部门和医生的审计和授权管理，不断扩大日间医疗服务范围，提高日间医疗服务的供应能力。加强对日间医疗患者的评估和随访，及时发现病人的病情变化并进行干预，确保日间医疗患者安全。
10.确保手术质量和安全。医疗机构严格执行手术分级管理制度，加强手术分级和医生授权的动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强术前评价和麻醉评价，实施术前讨论制度，准确掌握手术适应症和禁忌症，科学制定手术计划。严格执行手术安全验证制度，加强围手术期管理。
专项行动之一：提高手术质量和安全
通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术死亡等负面事件的发生率，及时发现和消除手术质量和安全风险。到2025年底，日间手术三级医院手术患者住院死亡率明显下降，非计划重返手术再手术率不高于1.8‰，住院患者手术获得性指标的发生率不高于7.5‰，全面实施四级手术前多学科讨论制度。
11.提高患者随访质量。根据不同疾病的特点和诊断和治疗规律，医疗机构应明确随访的时间、频率、形式和内容，并安排专人进行随访，准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强对四级手术和恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注出院后并发症、非预期再住院治疗和不良转移。
12.优化元素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以病人为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，多学科合作（MDT）探索专项疾病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。
专项行动二:“破墙”行动
聚焦心脑血管疾病、恶性肿瘤等发病率高、严重危害职工健康的重大疾病，在保障医疗安全的基础上，优化因素配置和运行机制，结合当地居民疾病谱和异地医疗流向。到2025年底，冠心病、中风、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等疾病的诊疗模式和组织形式取得创新突破。全兵团急性ST段心肌梗死再灌注治疗率提高到80%；全兵团急性脑梗死再灌注治疗率提高到45%。
(二)加强关键环节和行为管理，提高工艺质量
13.严格规范日常诊断和治疗行为。医疗机构和医务人员严格遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径，严格遵守医疗质量安全核心体系，掌握各种检查治疗适应证书，实现合理检查、合理用药、合理治疗。
14.全面加强患者评估。医疗机构在住院日、围手术（治疗）、出院前等关键时间节点加强患者评价，规范评价流程，掌握评价策略，使用评价工具，提高科学准确性；密切监测患者的病情变化和心理状态，及时重新评价，科学调整诊疗计划，确保诊疗措施的及时性和标准化。
15.提高三级查房质量。严格执行三级查房制度，确保临床科室对患者的查房频率、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药品联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，调整诊疗方案。四级手术患者和疑难危重患者应重点查房，实施多学科联合查房。
16.提高合理用药水平。规范医生的处方行为，按照安全、有效、经济、适当的合理用药原则开具处方。实行临床药师制度，充分发挥药师在处方审查、处方评论、药学监督等合理用药管理中的作用。加强合理用药的教育和培训，及时干预不合理用药行为。配备儿科等重点部门的常驻药师参与药物治疗和管理。
17.提高检验质量。建立健全覆盖检验全过程的质量管理体系，加强室内质量控制，注重即时检验（POCT）质量管理，配合室内质量评价，充分发挥质量管理在促进医疗机构检验结果相互认可方面的重要作用。进一步优化危重值项目管理目录和识别机制，加强危重值报告的及时性和准确性。
18.加强病历质量管理。以提高病历内涵质量、完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。加强首次病程、上级医生查房、手术记录、阶段总结、出院总结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容的管理，提高医疗质量和安全意识和水平。实施门(急)诊结构化病历，提高门(急)诊病历记录的规范性和完整性门诊电子病历使用比例(急诊)。
专项行动三：提高病历内涵质量
以教育培训、质量控制抽查、优秀病例评价、宣传交流为主要方式，指导医疗机构实施国家病历书写、管理和应用，加强病历内涵意识，提高病历客观、真实、准确、及时、完整、标准化，更好地反映临床诊疗思维和过程。到2025年底，主要诊断码的正确率不低于90%，病历的完整性和及时性进一步提高，努力参与国家卫生健康委员会评选全国100起病例并进行巡回演讲。
19.加强咨询管理。进一步完善咨询制度，明确各类咨询的具体流程，加强咨询人员资格管理，统一咨询表格式和填写规范，规范咨询行为，跟踪咨询意见的执行情况和效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等部门的多学科咨询参与，充分发挥营养和康复治疗对提高治疗效果的积极作用。
20.提高急、危重治疗效果。医疗机构进一步优化绿色渠道管理，做好急、危重患者分类工作，完善抢救资源配置和应急配置机制，确保各单位抢救设备和药品的可用性，确保急、危重患者优先治疗，加强危重患者处置管理，提高危重患者处置的及时性和规范性。进一步落实急、危重患者抢救制度和疑难病历讨论制度，提高危重患者治疗技术能力。
21.加强患者安全管理。医疗机构进一步提高医务人员患者的安全意识和识别医疗质量（安全）不良事件的能力，加强医疗质量（安全）不良事件的积极报告，定期分析患者的医疗质量（安全）不良事件，发现常见问题和薄弱环节，开展系统改进工作。
专项行动第四：患者安全专项行动
医疗机构开展安全风险调查行动，优化应急预案，加强基础设施和应急处置全过程的演练。加强非处罚性报告机制，提高识别能力，优化报告渠道，鼓励医务人员报告不良事件，营造良好的质量和安全氛围。到2025年底，每100名出院人员每年报告2.5多起不良事件。
22.提供高质量的护理。医疗机构继续扩大优质护理服务的覆盖范围，实施核心护理制度，实行实际责任制的整体护理，巩固基础护理质量，扩大和提高优质护理服务的质量。完善护理质量监测和反馈，根据循证基础和临床需要不断改进，提高护理同质化水平。
(三)织密质量管理网络，完善工作机制
23.完善质量控制体系和工作机制。兵团卫生委员会进一步规范了同级质量控制中心的建设和管理，加强了对质量控制中心的指导和评价，进一步扩大了质量控制工作的覆盖范围，提高了质量控制中心工作的标准化、科学和专业水平，并将一些关键的专业质量控制组织扩展到集团领域。各师市卫生委员会每季度至少召开一次专题会议，研究质量控制体系的建设和运行，推进质量安全改进行动计划。
24.加强质量和安全信息的披露。兵团卫生委员会建立了辖区内医疗机构的质量安全排名、通知和信息披露制度，完善了工作机制，充分调动了行业的关注和热情。各级质量控制中心对本专业年度质量安全进行监测、分析和反馈，为本工作提供技术支持。
25.完善“质量第一”的绩效管理机制。医疗机构以医疗质量管理为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。以科室医疗质量管理为综合目标考核和就业、晋升、考核的重要指标，以科室和医务人员的医疗质量管理为医生定期考核和晋升的重要依据。
专项行动五:“织网”行动
到2025年底，建立了不少于35个专业兵团级质量控制中心，质量控制工作逐步覆盖住院、日间、门（紧急）诊所等所有诊断和治疗人员。其中，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、严重疾病、药物、医院感觉、护理等专业质量控制中心实现了市级教师的全面覆盖，并扩展到50%以上的集团。兵团级各专业质量控制中心每年发布本专业医疗服务和质量安全报告。
26.加强目标导向，优化和完善工作机制。市卫生委员会指导质量控制组织和医疗机构年度重点关注国家医疗质量安全改进目标、专业质量控制工作改进目标和患者安全目标，合理细化市、机构改进目标，确定目标改进范围，促进年度质量安全管理重点，创新工作机制和方法，提高质量安全水平。
27.充分发挥评估指挥棒的作用。兵团卫生委员会将充分发挥医院评估和公共卫生委员会的作用医院绩效评估、公立医院高质量发展评估、医疗协会绩效评估、临床专业评估、单一疾病质量评估等指挥棒的作用，以医疗质量管理作为评估工作的重要组成部分，督促和指导医疗机构实施相关政策要求。
28.加强中医质量控制。医疗机构应当将中医药技术的应用和中医药的合理使用纳入医疗质量管理。各师市卫生委员会应当加强中医药质量控制机构的设立和建设，加强中医药诊疗技术标准的管理。
五、工作安排
(一)启动阶段(2023年6月)
兵团卫生委员会发布了兵团行动计划，各师市卫生委员会根据实际情况制定了实施计划，并于2023年6月20日前向兵团卫生委员会医疗管理办公室报告了实施计划。
(二)实施阶段(2023年7月至2025年9月)
市卫生委员会按年度工作部署和总结。按照本计划实施工作，加强指导和评价，及时解决常见问题。探索先进实践和典型经验，选择年度典型案例，进行宣传推广。
(3)评估总结(2025年10月至12月)
2023年，各师市卫生委员会、2024年10月底前，将年度工作报送兵团卫生委员会医疗管理办公室；2025年10月底前，对兵团卫生委员会医疗管理办公室进行最终评估。兵团卫生委员会将对质量安全工作进行全面总结和评价，完善质量安全工作经验，通知典型案例，加强行动计划和工作宣传，营造良好的舆论氛围，探索先进实践和典型经验，组织宣传推广，促进制度安排的形成。
六、工作要求
(一)加强组织领导。各师市卫生健康委员会要充分认识开展全面提高医疗质量行动计划的重要性，以高度负责任的态度落实职工健康。卫生委负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，促进工作有序发展。医疗机构主要负责人应亲自研究领导，落实详细工作，加强基本医疗安全管理，加强医疗质量安全的日常监测、分析和反馈，促进行动的顺利发展。
（2）做好政策协调工作。各教师、市卫生委员会应当根据法律、法规、部门规章和有关文件的要求，制定和完善配套文件，指导医疗机构建立和完善相关制度和规范，加强日常监督。充分利用医院评价、绩效评价、专业评价的起点，详细实施医疗质量安全改进，促进医疗质量安全的持续改进。
（3）加强科学管理。市卫生委员会、质量控制中心和医疗机构应密切关注医疗质量安全管理领域的前沿进展，吸收国内先进的管理经验和方法，加强医疗质量安全管理学习培训，推广单一疾病管理、综合质量管理等医疗质量管理工具，提高质量安全管理的科学程度和管理效率。
（4）加强宣传和指导。市卫生委员会和质量控制中心应注意从多维、多层次挖掘先进模式的实施，充分利用行业主流媒体、短视频、公共账户等网络新媒体进行宣传推广，营造良好的氛围。兵团卫生委员会将选择具有代表性的典型案例进行通知和表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。
（5）建立一个长期的机制。市卫生委员会在行动中不断总结经验，进一步巩固行业质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，增强参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提高行业社会认可，完善政府监督、机构自治、行业自律、社会监督医疗质量安全管理多种良性共同治理长期机制。
