近日，由跨学科团队组成的国际定量心血管影像研究小组就冠状动脉狭窄和动脉粥样硬化影像学定量评价发表共识声明。
共识指出，CT是判断冠状动脉狭窄的首选方法。CT还可以定量评估冠状动脉斑块的大小、成分和位置，并预测未来心血管事件的风险。
相比之下，MRI有助于在经验丰富的中心显示冠状动脉斑块作为非辐射冠状动脉显像的二线选择。
正电子发射断层成像（PET）冠状动脉斑块中的炎症可量化，但目前单光子发射计算机断层成像（SPECT）判断冠状动脉狭窄和动脉粥样硬化成像的作用有限。
冠状动脉造影是评估冠状动脉狭窄的参考标准，但不能显示冠状动脉斑块的特征。血管内超声波（IVUS）扫描与光学相关的断层（OCT）创建成像的最重要方法是识别高破裂风险斑块。
注：该图显示了冠状动脉的横截面，以降序显示每个成像目标的适用性。CT可以评估斑块负荷、冠状动脉斑块、管腔狭窄和冠状动脉周围的脂肪组织 (PCAT)。可用于评估炎症和血栓形成。PET是量化斑块炎症的最佳技术，也可用于识别冠状动脉血栓形成，但其准确性低于光学相关断层扫描 (OCT) 或血管内超声 (IVUS)。冠状动脉造影是评估冠状动脉腔和支架的参考标准。
图1 各种影像学检查方法用于评估不同冠状动脉的适用性
专家组强调，对于许多患者群体或疾病类型，没有一种检查是最好的，各医院的经验也参差不齐。
通过采用德尔菲法，专家组确定了更适合某些特定患者群体的影像学检查方法(图2)。
图2 适用于某些特定患者群体的影像学检查方法
冠状动脉狭窄评估：CT是最合适的
冠状动脉CT是诊断冠心病低中风险稳定性胸痛患者最合适的初步检查方法。
虽然冠状动脉造影是冠心病诊断的参考标准，但过去六年的一些试验比较了冠状动脉造影和CT对稳定胸痛患者的有效性，发现两者之间的诊断性能没有显著差异，CT可以识别出更多的非阻塞性冠状动脉疾病患者。
meta分析比较了冠状动脉介入治疗和心脏搭桥手术治疗多种血管疾病患者的效果。结果表明，心脏搭桥手术受益更大，可以减少自发性心肌梗死，这可能与手术对远端血管区域的保护有关。
注：未治疗支架下游的潜在非阻塞性病变，可能导致远端血管梗死。心脏搭桥手术为远端冠状动脉区域（通常来自胸部动脉或桡动脉或大隐静脉）提供替代血液供应。其优点是保护远端血管区域，因为移植血管通常与斑块的远端一致。
图3 冠状动脉介入治疗与心脏搭桥术血运重建概念的主要区别
冠状动脉MRI无辐射，可作为低中风险稳定性胸痛患者的二线选择。
根据中国心血管影像技术应用现状调查和医疗质量报告，预计2017年中国冠状动脉CT机1.8万台，全国冠状动脉CT检查例461万台。
冠状动脉造影是急性冠状动脉综合征和高风险稳定性胸痛患者最合适的检查方法。
PET和SPECT不能直接评估冠状动脉狭窄的严重性。IVUS和OCT是ST段提高急性冠状动脉综合征和计划放置冠状动脉支架的患者的首选检查方法。
冠状动脉粥样硬化评估
冠脉CT
CT的空间分辨率允许定量评估冠状动脉斑块的大小、成分、位置和未来心血管事件的相关风险，成为定量评估冠状动脉斑块总负荷的最合适的成像检查方法。
缺点是心率增加和(或)不规则、广泛的冠状动脉钙化和冠状动脉支架的存在会阻碍CT对冠状动脉粥样硬化的评估。
全树冠脉斑块软件的自动化，加上新CT机提供的时空分辨率高，将有助于准确量化冠脉粥样硬化。
MRI：目前不适用于临床实践
MRI可显示壁厚、斑块内出血、腔内血栓形成等高危冠状动脉斑块的特征，但受运动伪影的限制。
与CT相比，MRI分辨率低，缺乏三维覆盖范围，目前不适用于临床实践。
提高空间分辨率和运动校正的新技术和新对比剂可能使MRI成为未来取代CT的无创检查手段。
PET：仅用于研究
PET被认为是量化冠状动脉斑块炎症最合适的影像手段，但目前仅用作运动伪影敏感、时间和空间分辨率有限的研究工具。
技术进步和软件更新将改善运动校正，克服有限的PET空间和时间分辨率。
使用18F-NaF PET测量钙化活性有助于预测疾病进展和不良事件的风险，改善风险分层，识别需要更积极治疗的患者。
冠状动脉造影：适用于高风险胸痛
有创冠状动脉造影适用于检测罪犯冠状动脉斑块，特别是急性冠状动脉综合征患者，但不能直接观察血管壁和斑块成分。
冠状动脉径向壁应变（RWS）冠状动脉斑块成分间接确定，可能具有潜在的临床适用性。
创冠脉造影适用于高风险稳定性胸痛患者。
IVUS
IVUS适用于评估冠状动脉斑块成分和检测罪犯冠状动脉斑块。
IVUS的重要临床应用是评估支架放置前的靶血管和检测支架放置故障。冠状动脉斑块自动检测和定量评估的进展将提高其应用价值。
检测破裂风险高的浅表病变是IVUS研究的重要领域，最终可以提高其临床适用性，使其更接近OCT。
OCT
OCT空间分辨率高，可准确评估浅表病变，但其穿透深度不如IVUS。
OCT的主要挑战包括需要更高的专业知识和有限的渗透深度来创造和解读图像。
特别是在病变和解剖结构复杂的患者中，建议使用OCT来指导和优化支架的放置。
来源：
[1]Clinical quantitative coronary artery stenosis and coronary atherosclerosis imaging: a Consensus Statement from the Quantitative Cardiovascular Imaging Study Group. Nature Reviews Cardiology, 05 June 2023
[2] 吕滨，任心爽，安云强等等. 中国心血管影像技术应用现状调查及医疗质量报告. 中国循环杂志， 2020, 35: 625-633. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.07.001
