最高人民法院【div】【/div】最高人民检察院【div】【/div】公安部关于办理医疗保险诈骗刑事案件指导意见的通知
法发发【2024】6号
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院、公安厅（局），解放军军事法院、检察院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院，新疆生产建设兵团人民检察院、公安局:
为依法惩治医保欺诈犯罪，切实维护医保基金安全，维护人民群众医保合法权益，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保欺诈刑事案件若干问题的指导意见》，请认真贯彻执行。执行中遇到的重大问题，请及时报告最高人民法院、最高人民检察院、公安部。
最高人民法院
最高人民检察院
公安部
2024年2月28日
为依法惩治医疗保险欺诈犯罪，维护医疗保险基金安全，维护人民群众合法权益，根据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国刑事诉讼法》的有关规定，现就办理医疗保险欺诈刑事案件若干问题提出如下意见。
一、全面把握总体要求
1.深刻认识依法惩治医疗保险欺诈犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“医疗钱”和“救命钱”，关系人民群众切身利益，关系医疗保障制度健康可持续发展和国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保欺诈犯罪的重大意义，持续深化医保欺诈问题整治，依法严惩医保欺诈犯罪，切实维护医保基金安全，维护人民群众医保合法权益，促进医保制度健康可持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。
2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳，坚持罪刑法定、有据可依、疑罪从无的法律原则，严格按照证据证明的标准和要求，全面收集、固定、审查、认定证据，确保每一起医保诈骗犯罪案件事实清楚、证据确实、充分、定罪准确、量刑适当、程序合法。认真落实宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度。该宽则宽，该严则严，宽严相济，该罚则罚，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果相统一。
3.坚持分工负责、相互配合、相互制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能，加强协作，建立长效工作机制，形成工作合力，依法及时有效惩治医保诈骗犯罪。坚持以审判为中心，强化证据意识、程序意识和裁判意识，充分发挥审判在查明事实、认定证据、保障诉权和公正裁判等方面的决定性作用，切实加强法律监督，确保严格执法和公正司法，提高司法公信力。
第二，准确认定医疗保险诈骗罪
4.本意见所称医保诈骗刑事案件是指以欺骗手段骗取医保基金的刑事案件。
医保基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险基金。
5.定点医疗机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，有下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施者，依照刑法第二百六十六条的规定以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚:
（一）诱导、协助他人冒名就医、购药，提供虚假证明材料，或者伙同他人虚开费用单据的；
（2）伪造、变造、隐匿、篡改、毁弃医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料的；
（三）虚构医疗服务项目、虚列医疗服务费用的；
（4）分解住院和挂床住院；
（五）重复收费、超标收费、分项收费；
（六）互换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）医疗保险基金不予支付的医疗费用纳入医疗保险基金结算；
（八）其他骗取医疗保险基金支出的行为。
定点医疗机构实施前款行为骗取医疗保险基金的，予以追回。
定点医疗机构的国家工作人员利用职务上的便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保险基金的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定以贪污罪定罪处罚。
6.行为人以非法占有为目的骗取医疗保障基金，有下列行为之一的，依照刑法第二百六十六条的规定以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚:
（一）伪造、变造、隐匿、篡改、毁弃医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料的；
（二）冒用他人医疗保障凭证就医购药的；
（三）虚构医疗服务项目、虚列医疗服务费用的；
（4）重复享受医疗保障待遇的；
（5）倒卖药品、医用耗材等。利用享受医疗保障待遇的机会，收受现金、实物返还或者获取其他非法利益的；
（六）其他骗取医疗保险基金支出的行为。
参保人个人账户按照规定为他人支付个人在定点医疗机构发生的医疗费用，个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用不属于前款第（二）项规定的假借就医购药行为。
7.医疗保障行政部门和经办机构的工作人员利用职务上的便利骗取医疗保障基金的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
8.以骗取医保基金为目的，购买他人医保凭证（社会保障卡等。）并使用它们也构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪和诈骗罪，应当从重处罚。
凡盗用他人医疗保险凭证（社保卡等。）并窃取个人医保账户资金的，依照刑法第二百六十四条的规定以盗窃罪定罪处罚。
9.明知是非法购进或者销售以欺诈医疗保险手段购进的药品的，依照刑法第三百一十二条及相关司法解释的规定，以掩饰隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；教唆、指使、指使他人利用医保骗购药品，进而非法买卖的，依照刑法第二百六十六条的规定以诈骗罪定罪处罚。
利用医保骗取购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法买卖相关药品行为人的定罪处罚。
第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、进货渠道、价格、规模和药品追溯信息等综合认定。有下列情形之一的，可以认定行为人主观明知，但行为人能够说明毒品的合法来源或者作出合理解释的除外:
（一）药品价格明显不同于市场价格；
（二）曾因非法购销骗取医疗保险药品受过刑事、行政处罚的；
（3）非法收购、销售基本医疗保险药品；
（四）长期或者多次向不特定交易对象购销基本医疗保险药品；
（五）通过互联网、邮件等非接触渠道多次购销基本医疗保险药品；
（6）其他可以认定为行为人主观明知的事情。
第三，依法惩治医疗保险欺诈犯罪
10.依法从严惩治医保欺诈犯罪，重点打击幕后组织者、职业欺诈者等。对于具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要严格把握从宽幅度。
有下列情形之一的，可以从重处罚:
（一）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保险基金；
（二）曾因医疗保险欺诈犯罪被刑事追究的；
（三）拒不退赃、退赔或者转移财产的；
（4）造成其他严重后果或者恶劣社会影响的。
11.办理医保诈骗犯罪案件，需要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现识别医保诈骗团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保诈骗犯罪背后的腐败和“保护伞”，坚决依法惩治。
12.对医保诈骗行为人是否追究刑事责任，应当根据骗取医保基金的数额、手段、认罪悔罪、退赔等案件具体情况认定。
对于人数较多的涉案人员，应当根据其犯罪的事实、性质、情节和对社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用和具体行为区别对待。初犯、偶犯涉案不深的可以从轻处罚，医务人员、患者认罪认罚的可以从轻处罚。其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免予处罚；情节明显轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。
13.依法正确适用缓刑，需要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯危险以及缓刑对所居住社区的影响等因素，依法作出决定。缓刑一般不适用于犯罪集团的首要分子、职业保险诈骗分子、因医疗保险诈骗被刑事追究的人员、毁灭、伪造或者隐匿证据、拒绝退赃或者赔偿或者转移财产逃避责任的人员。根据犯罪情节，被宣告缓刑的犯罪分子在缓刑考验期限内还可以被禁止从事与医疗保障基金有关的特定活动。
14.依法充分运用财产刑，加大罚金和没收财产力度，提高医保欺诈成本，从经济上严惩犯罪分子。需要综合考虑犯罪数额、退赃及赔偿、认罪认罚等情节确定罚金数额。
四、加强证据的收集、审查和判断。
15.医疗保险欺诈刑事案件时间长、隐蔽性强、取证难。公安机关要加强调查取证，围绕医保诈骗犯罪事实和量刑情节收集固定证据，特别注意收集固定处方、病历等原始证据材料和证明实施伪造、诈骗的核心证据材料，彻底查清犯罪事实并依法移送起诉。对社会影响大、关注度高的重大、疑难、复杂案件，必要时可以听取人民检察院的意见。
16.人民检察院要依法履行法律监督职责，加强以证据为核心的指控体系建设，加强对医保欺诈刑事案件的提前介入、证据审查和立案监督，积极引导公安机关开展侦查活动，完善证据制度。
17.人民法院应当加强对医疗保险欺诈刑事案件证据的审查判断，综合运用证据，审查认定与定罪量刑相关的事实，确保案件事实清楚、证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当建议人民检察院依法补充侦查。
18.医疗保障行政部门在监督检查和调查过程中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法院查证属实且收集程序符合相关法律、行政法规规定的，可以作为定案依据。
19.在办理医保诈骗刑事案件中，确因证人人数众多等客观条件限制无法逐一收集证人证言的，可以结合收集到的证人证言，以及查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗金额等犯罪事实。
20.公安机关、人民检察院、人民法院应当全面收集、审查、证明涉案财物的来源、性质、用途、权属、价值等相关证据，根据查明的事实作出处理。发现与本案无关的，应当退回。
公安机关、人民检察院应当对涉案财物进行审查、甄别。移送起诉或者提起公诉时，应当提出涉案财物的处理意见。
21.对行为人实施医疗保险诈骗犯罪所得的全部财产，依法予以追缴或者责令退赔。有证据证明有依法应当追缴的财产，但无法查明下落，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合而不可分割的，可以追缴等值财产或者混合财产的等值部分。等值财物的追缴数额以依法应当追缴的违法所得数额为限，扣除已追缴或者退缴的部分。
对证明前款所列各种情形的证据，应当及时收集。
22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追逃追赃贯穿办案全过程和各环节，全力做好追逃追赃工作。人民法院执行涉案财产时，公安机关、人民检察院和相关职能部门应当予以配合，切实履行配合义务，综合运用各种手段做好涉案财产的清除、清算、资金收缴和财产返还等工作，最大限度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
五、建立健全协调机制
23.公安机关或者人民检察院在医疗保障行政部门调查医疗保险欺诈案件或者行政执法过程中，认为案件重大、复杂，需要就起诉标准、固定证据等问题征求意见或者参考意见的，应当及时提出意见。
公安机关要及时对医疗保障行政部门移送的医疗保险欺诈线索进行调查，必要时请有关部门协助并提供相关证据材料，涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或者有关行政部门、医疗机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据固定和保管工作。
公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、不起诉或者依法免予刑事处罚的医疗保险欺诈行为，需要给予行政处罚、行政处罚或者其他处分的，应当移送医疗保障行政部门等有关机关依法处理。
24.公安机关、人民检察院、人民法院和医疗保障行政部门应当加强协作，健全医疗保险欺诈犯罪案件初查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医疗保险欺诈犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关和医疗保障行政部门应加快信息共享，构建实时分析和预警监测模型，力争“对医保欺诈问题早发现、早打击”，最大限度减少损失。
公安机关、人民检察院、人民法院应当将医疗保险欺诈案件的处理结果和生效文书及时通报医疗保障行政部门。
25.公安机关、人民检察院、人民法院在办理医疗保险欺诈刑事案件时，可以要求医疗保障行政部门或者有关行政部门指派专业人员配合工作，协助查阅、复制有关专业资料或者核算医疗保险基金损失，并就案件涉及的专业问题出具鉴定意见。涉及行政处理的事项应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政部门依法处理。
26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极履行职责，进一步延伸办案职能，根据情况及时发布典型案例，开展以案释法，加强法治宣传教育，促进广大群众知法守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办案中发现的医保基金使用和监管问题，向相关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，注重跟踪问效，建立健全防范医保欺诈违法犯罪长效机制，彻底铲除医保欺诈违法犯罪滋生土壤。
