未来5~10年的中国医疗保障
治疗设计的改革思路
医疗保障制度的待遇设计主要包括建立报销目录、起付线、报销比例、封顶线等。目的是避免医保基金的过度使用，确保医保基金的公平使用和医疗服务的可及性。2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（钟发〔2020〕5号）提出“完善公平适度待遇保障机制”“规范医保支付政策确定方式”“科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准”“合理控制贫困人口政策范围内自付费用比例”“指导各地区政策衔接和规范。借鉴国际经验，从起付线、报销比例和封顶线三个方面探讨未来5-10年我国社会医疗保障待遇设计的改革思路，对社会福利和制度的健康可持续发展具有重要意义。
01
医疗保障设计现状
关于免赔额的设置
免赔额线也称免赔额，用于规定医疗保险支付的医疗费用的最低标准。根据不同的方法，有不同的支付线分类。首先，根据费用是否累计，免赔额分为年度免赔额、单次免赔额和单项免赔额。第二，根据门诊和住院服务，起付线分为门诊起付线和住院起付线。第三，在商业健康保险中，根据免赔额的性质，分为绝对免赔额和相对免赔额。绝对免赔额是指损失超过双方约定金额时保险人赔偿的部分，损失低于约定金额时保险人不负责赔偿；相对免赔额是指当损失超过约定金额时，保险人赔偿全部损失，低于约定金额时，保险人不负责赔偿损失。
中国医疗保险制度中的免赔额政策
1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）（以下简称“1998年44号文件”）提出“确定统筹基金最低支付标准和最高支付限额，最低支付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右”。2007年9月，卫生部、财政部、国家中医药管理局联合印发《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，提出“合理拉开不同等级医疗机构的起付线和报销比例，引导患者在基层医疗机构就医”，“住院补偿起付线可按本地区上年度同级医疗机构平均门诊费用的2-4倍设定。中西部地区乡镇医疗机构起付线原则上不超过100元”、“乡镇、县级及以上医疗机构补偿比例应由高到低逐级递减”、“参合农民患同一疾病且一年内连续转院治疗的，可只计算最高级别医院的起付线”。
曾经以县为统筹区的新农合在免赔额的设置上采取了一些激励措施。比如有的地方规定县市级新农合定点医疗机构试点门诊大病医疗费用实行网上结算，取消起付线。部分地区在免赔额设计上鼓励双向转诊。参保居民在基层医疗机构住院且需转诊至上级医院的，住院补偿免赔额减半，报销比例提高5个百分点；经二级、三级定点医院转至基层医疗机构后，报销比例将提高10%。部分地区在扩大单病种实施范围时，规定不设起付线。
设定起付线的国际经验
在一些国家，社会医疗保险的免赔额占人均年收入的比例不到3%，更集中在1%以下（见表1）。免赔额的设置可以将大量小额医疗费用排除在医保报销范围之外。
关于共付报销比例的设置
报销比例又称共同支付，是指保险机构和被保险人按照一定比例共同支付医疗费用。如果医保制度为参保人支付全部医疗费用，必然导致过度诊疗、医疗费用过度增加和医疗资源浪费。
中国医疗保险制度中的报销比例政策
1998年44号文件提出了“基本医疗费用（筹集资金时）由用人单位和职工共同负担”的原则。待遇设计采用统筹基金和个人账户相结合的方式设计，其中统筹基金用于支付住院和部分门诊大病费用，个人账户用于个人使用。住院时采用共付制，即根据不同的年龄段和就业状况，员工个人需要支付10% ~ 30%的医疗费用。城乡居民医保基本不设个人账户，实行医保基金和个人分担医疗费用的机制。从城镇职工医疗保险制度到2003年的新农合、2007年的城镇居民医疗保险制度，再到2016年的城乡居民医疗保险制度整合，按比例分担一直是保险资金最主要的支付方式。
设定报销比例的国际经验
不同国家对门诊、住院和药品费用建立了不同的分担制度，而德国和美国对住院天数设定了限制（见表2）。2017年德国平均月薪为2256欧元，每年住院天数限制为28天，住院服务最高自付限额为280欧元，占平均月薪的1.03%；法国的平均月薪为2211欧元。假设住院天数也限制在每年28天，则住院年度最高自付费用为504欧元，占平均月薪的1.89%。瑞典的平均月薪为3，344美元，每年住院服务的最高自付费用为100美元，占平均月薪的0.25%。可以看出，这些国家个人支付的医疗费用占可支配收入的比例在0.25%至2%之间。
在德国、日本和英国，自付费医疗保险的减免考虑了年龄、收入和健康状况（见表3，略）。
按比例分担的激励机制是否有效，取决于共付费率和医疗服务需求的价格弹性。美国的研究发现，门诊使用率随着共付费率的提高而降低；但自付比例对住院服务利用率没有明显影响。兰德公司对医疗保险医疗费用共付比例的研究表明，不同的共付率对老年人的就医概率和医疗费用都有影响:随着共付率的提高，就医概率和医疗费用均呈下降趋势（见表4）。
关于封顶线上限的设置
中国医疗保险制度中的封顶线政策
从个人自付的角度来看，封顶是指参保人在一定时间内自付医疗费用达到一定数额后不再承担医疗费用，即最高自付限额（俗称“自付封顶”）。这一制度主要是为了将被保险人的经济负担限制在一定范围内，避免少数患有严重疾病的被保险人出现经济困难。封顶线一般与单次医疗起付线、单次医疗起付线和按比例分担相结合使用。
狭义的封顶线是从医保基金支付角度界定的，这也是封顶线通常采用的概念。即封顶线是指在一定时期内，医保机构向参保人支付的医疗费用限定在一定数额内，医保机构只支付限额以下的费用，超过限额的医疗费用由参保人承担或通过其他方式支付，即最高支付限额（俗称“支付封顶”）。这种支付方式可以更好地控制医疗保险费用，但不能起到减轻医疗负担的作用，这也是一些商业保险公司经常使用的方法。
从广义上讲，封顶线有四种:一是年度支付封顶线，即医保基金年度内支付的最高限额；二是单次医疗费用支付的封顶线，即单次门诊或住院医疗费用医保基金最高支付限额；第三种是终身支付封顶线，即被保险人一生中医疗保险基金的支付限额，如新加坡；第四是个人支付的封顶线，即个人支付医疗费用的限额，包括个人单次支付上限和个人年度支付上限。
设定封顶线的国际经验
纵观国外社会医疗保险的发展，将封顶线作为医保基金支付手段的时间相对较晚且较为罕见。20世纪50年代中期，美国的商业保险公司开始为重大疾病提供重大医疗保险。免赔额以下的费用由被保险人支付，超出免赔额的部分由保险公司按一定比例支付。随后规定了自付金额的上限，即个人自付封顶线，超过上限的部分由保险公司承担。日本的社会医疗保险不设置基金报销的最高限额，但对个人自付设置了封顶线，超过个人自付封顶线的部分不需要个人支付，完全由医保基金承担。以日本高额疗养费制度为例，为了防止家庭支付过高的医疗费用，规定了不同收入群体每月支付的医疗费用上限。医疗机构支付个人应支付的医疗费用后，超过月负担限额的部分将由保险机构事后报销。同时设置了救助机制，即“多次支付”制度:一年内个人医疗费用超过上限三次以上的，从第四次起减少个人自付金额，一般为前一次的50%。以日本厚生劳动省公布的2022年普通劳动者平均年收入374万日元计算，每年医疗费用负担最多约64万日元，占年收入的17%；对于年收入低于100万日元的免税家庭来说，即使长期住院，经过“多次”减免后，每年的医疗费用负担也不到33万日元，约占家庭年收入的33%。对于最需要医疗保障的70岁及以上老年人，高额疗养费制度为医疗费用设置了较低的“红线”。
02
想法和建议
目前，我国社会医疗保险的起付线、报销比例和封顶线的设置在不同地区、不同人群和不同级别医疗机构之间仍存在不公平现象。针对城乡居民，医保待遇的设置仍大幅优化空。
合理设置起付线提高门诊保障待遇
门诊免赔额可以防范道德风险。德国的门诊患者需要支付每季度10欧元的费用，如果不看医生则无需支付。研究表明，当他们支付费用时，就诊次数和处方数量将在该季度增加。我国大部分建立门诊统筹的地区按年设置互助基金的起付线，这也导致年底出现抢购囤药的情况。为建立更加科学合理的医保基金使用制度，建议按时间设置门诊起付线，各地区可根据医保基金的承受能力和参保人群的医疗条件，设置上一年度平均门诊费用的一定比例。但如果每次都设置门诊起付线，低收入人群、慢性病患者、特殊疾病患者等需要长期服药的人群受到的影响会更大，容易导致健康不平等。因此，门诊待遇保障应适当向这些人群倾斜，有必要建立门诊慢性病和特殊疾病机制。
就医疗费用的绝对数额而言，门诊费用低于住院费用。然而，我国大部分地区的社会医疗保险不实行普通门诊报销制度，低收入人群不愿意承担较高的门诊自付费用，而是倾向于将原本门诊就能解决的问题转为住院治疗。在资源相对闲置的医疗机构中，医生和患者很容易串通作弊。门诊和住院治疗的差异不利于患者选择经济适用的治疗方法。此外，大多数人会因经济原因推迟就医，这将导致他们的健康状况恶化和住院治疗，这将增加卫生系统的负担。因此，提高门诊保障待遇，缩小门诊和住院保障待遇之间的差距，鼓励参保人按需选择医疗服务，有利于减轻因医疗延误而增加的负担。参照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力的加强，保障水平逐步提高。
根据可支配收入设定住院报销的起付线
目前我国城镇职工医疗保险住院报销的起付线处于合理区间。相比之下，城乡居民医保的住院报销起付线占人均可支配收入的比例较高，因此建议根据可支配收入设置更合适的住院报销起付线。
不同级别的医疗机构执行相同的报销比例。
目前，中国三级医院承担了更多的危重疾病治疗，平均医疗费用较高，但报销比例在各级医院中最低，即患者在三级医院享受的医疗保障最低，承担的自付费用负担最重。为了改善这种情况，建议打破按医院等级确定不同报销比例的制度，各级医院享受相同的报销比例。患者在不同级别医院之间的流动是由疾病的严重程度和各级医院的诊疗能力决定的，而不是由医疗服务价格和医保报销水平决定的。因此，为了分流患者而给予基层医疗机构更高的报销比例是不符合基本人权和卫生经济学基本原理的。为了建立更合理的医疗秩序，提高基层的诊疗能力，落实城乡医生聘用标准，这是专业基础；要建立门诊报销制度、社区医生把关制度和严格的转诊制度，对基层医疗机构实行风险调整人头费和绩效考核。这是医保体系中必须建立的机制。
设置个人工资封顶线。
居民和职工医保待遇差距突出，居民医保报销比例远低于职工医保。即使按统一比例报销，城乡居民自付费用占人均可支配收入的比例也高于职工。相同的报销比例看似公平，但实际上存在负担不公平。参考国际经验，我们可以尝试根据人均可支配收入来设定个人支付封顶线。自付封顶线以上的费用由医保基金承担。制度的调整不是一蹴而就的，要根据医保基金的承受能力进行动态调整。我国城乡居民人均可支配收入较低，如果自付上限线设置过高，超出居民的承受能力，意义不大。同时，借鉴德国做法，取消门诊报销最高限额线，门诊和住院共用最高个人自付限额。
全文发表于《卫生经济研究》2024年第2期。
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未来5~10年的中国医疗保障
治疗设计的改革思路
参考文献:省略
作者:于宝荣，，郑。
作者单位:对外经济贸易大学保险学院。
