1、V4更新:修改“内分泌治疗和2年辅助阿贝西利治疗”
■BINV-1
删除相关内容：如考虑阿贝西利辅助治疗，则无需Ki-67检测。
■BINV-K
修改脚注(删除划线部分)：在激素受体阳性/HER2阴性的高危乳腺癌患者中，即≥4个阳性淋巴结(术前及/或术中确认)，或1-3个阳性淋巴结，并有以下一个或多个项目:3级，肿瘤大小≥5厘米，或Ki-67分≥联合内分泌治疗(1类)和2年辅助阿贝西利治疗可考虑20%。目前还不清楚同时适用于辅助性奥拉帕利和阿贝西利的患者的最佳治疗顺序。
2、V3更新:集中乳腺浸润导管癌
■BINV-12
附加检查部分，脚注移除：在非转移性（M0）乳腺癌中，如无体征或症状，不建议进行常规系统分期付款。如果您怀疑转移，请参考BINV-18的检查。
■BINV-L
HER2阴性患者术前/辅助治疗方案修改，TC疗程改为每21天4-6个疗程。
3、V2更新:将新药Elacestrant纳入晚期乳腺癌患者后期治疗
■BINV-P
HER2阴性、绝经后或绝经前卵巢切除或抑制治疗的患者，以及其他推荐的治疗方案：
• 修改标题为：“一线和/或后续治疗”；
• 新内容：ESR1突变肿瘤，请参考BINV-Q（6）。
■BINV-Q
• 增加表格，列出FDA批准的生物标志物，增加Elacestrant；
• 添加脚注：绝经后ER阳性、HER2阴性、ESR1突变的女性或成年男性在内分泌治疗（包括CDK4/6抑制剂）后至少取得进展。
4、V1大幅更新，晚期和复发性乳腺癌患者集中
首先，本指南是乳腺导管中的原位癌（DCIS）内容修改了以下项目：
■DCIS-1：
初级治疗，修改内容：局部乳腺加速放疗/局部乳腺放疗（APBI/PBI）；
脚注：对于符合低风险DCIS定义的患者，可考虑使用局部乳房快速放疗/局部乳房放疗(APBI/PBI)，包括RTOG DCIS在9804试验中筛选出来，核分级低至中度，肿瘤大小≤2.5厘米，切缘阴性，肿瘤距离切缘>3毫米。
■DCIS-2 ：
DCIS术后治疗删除相关内容：接受保乳手术和放疗(分类1)，尤其是ER阳性DCIS患者；
新脚注：绝经后（自然或诱导）患者接受辅助芳香化酶抑制剂治疗，可使用双膦酸盐（口服/静脉注射）或去骨抗体舒单抗维持或改善骨密度，降低骨折风险。最佳疗程尚未确定，3年及以上的最佳疗程尚未确定。抗骨质疏松治疗的持续时间应考虑骨密度、疗效、持续骨质流失或骨折。目前有关于地舒单抗停药后自发性骨折的案例报告。接受双膦酸盐或地舒单抗治疗的患者应在治疗前进行口腔检查，并补充钙和维生素D。
本指南对BINV进行了以下修改：
■BINV-2
• 修改了cT1-3、cN0或cN+、局部区域治疗M0疾病，乳房保留手术（BCS）并分期进行腋窝手术(第一类)±乳房整形重建。
• 腋窝淋巴结阴性的相关内容已被删除：乳房中心或内侧肿瘤、病理T3肿瘤或病理T2肿瘤，并被切除<10名腋窝淋巴结患者，具有以下高风险特征之一：3级，广泛的淋巴管侵犯（LVI）或者ER阴性，可以考虑全乳腺照射（WBRT）±肿瘤床加强照射或广泛区域淋巴结照射（RNI）。
• 修改:考虑使用APBI/PBI。
• 添加脚注：包括局部组织重排、局部瓣状皮瓣、区域性皮瓣、乳房缩小和乳房提升技术，允许BCS患者更广泛地切除和美观治疗。
■BINV-3
修改脚注t内容：对于有多种高风险复发因素的患者，包括位于乳房中心/内侧或肿瘤的肿瘤≥2厘米，移除<腋窝淋巴结10个，至少满足以下条件之一:高分级（grade 3）、ER阴性或LVI，乳房切除术后可考虑放疗。
■BINV-5
修改病理淋巴结阳性内容（≥同侧转移大于2mm)：联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(1类，首选)和内分泌治疗辅助化疗。
添加脚注：对于HER2阳性早期乳腺癌患者，辅助APHINITY试验的最新研究结果证实，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合化疗对预防浸润性癌复发有益。（BINV-9中也提到）
■BINV-9
修改病理淋巴结阳性内容（≥同侧转移大于2mm)：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗辅助化疗(1类)
■BINV-12
• 移除脚注：如果进行FDG PET/CT检查，在PET和CT上清楚观察骨转移，可能不需要骨扫描或氟化钠PET//CT。
• 移除脚注：FDG PET/CT可与诊断性CT同时进行，这些检查可以在不确定分期付款的情况下提供帮助。除标准分期付款研究结果外，FDG PET/CT还有助于确定预期区域淋巴结转移或远处转移。
• 添加脚注：FDG PET/CT最有利于检测晚期乳腺癌(III期)和浸润性导管癌(与小叶癌相比)，但在某些情况下对早期乳腺癌(IIA期)是最有益的：T1N1，T2N0)也可能有用，例如:CT +骨扫描结果不明确；怀疑未检测到的淋巴结转移和/或远处转移；以及治疗反应评估。FDG PET/CT可作为辅助手段或替代初始标准分期付款，并可与诊断性CT同时进行。相反，如果最初的FDG PET/CT显示PET与CT成分一致，可能不需要骨扫描或氟化钠PET//CT。
■BINV-14
• 保乳手术可能会发生变化：保乳手术（BCS）并分期进行腋窝手术±乳房整形重建。
• 添加脚注：包括局部组织重排、局部瓣状皮瓣、区域性皮瓣、乳房缩小和乳房提升技术，允许在BCS患者中更广泛地切除和优化外观。
• 修改脚注：术前新辅助治疗后，很难准确评估乳腺癌患者的乳腺肿瘤和区域淋巴结转移，应包括初始肿瘤分期异常体检和影像学检查结果（乳腺X线摄影和/或乳腺超声和/或乳腺MRI）。多学科团队应确定术前选择哪种影像学检查。MRI比钼靶更准确地评估乳腺癌患者对辅助治疗的反应。(BINV-15也适用)
■BINV-16
• 修改相关内容:如果曲妥珠单抗因毒性而停止，则使用曲妥珠单抗(1类)±帕珠单抗1年使用曲珠单抗±帕妥珠单抗完成HER2靶向治疗至少一年。如果淋巴结在初始阶段呈阳性，则使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(1类)
• HR阳性/HER2阳性，ypt0N0或PCR，修改相关内容:内分泌治疗(1类)+HER2靶向治疗，包括曲妥珠单抗(1类)±帕妥珠单抗。如果淋巴结在初始阶段呈阳性，则使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(1类)
• 修改部分:目前还没有关于用药顺序或指导辅助治疗用药的数据。目前还没有关于卡培他滨、帕博利珠单抗和/或奥拉帕利布序贯治疗或联合用药的数据。但在一些复发风险较高的患者中，可以考虑联合用药或序贯治疗。
本文审核：余江泳教授
责任编辑：Sheep
（原标题：2023 NCCN乳腺癌相继更新，总结V1-V4要点解读)
