近年来，脊柱关节炎应用了多种靶向药物（SpA）但这些药物的适应证、用法用量、不良反应等方面存在一定差异。同时，我国靶向药物治疗SPA的研究数据有限，迫切需要制定标准化靶向药物选择和使用的实践规范，指导临床实践，在平衡风险和效益的基础上选择最佳药物治疗方案，提高SPA患者的临床治疗效果。今年夏天，《中国内科杂志》发布了《脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识》整个治疗过程的角度带你一目了然。
图1 文献截图
如何评估SPA患者是否是靶向药物适应群体？
综合评估疾病的活动程度和结构损伤，不仅可以了解疾病的严重程度，还可以判断是否需要开始靶向治疗。一方面，可以选择最匹配的靶向药物来评估功能状态和关节外症状；另一方面，评估并发症可以平衡治疗的好处和风险。
此外，乙型肝炎、丙型肝炎、结核病等感染是靶向药物治疗的禁忌症或注意事项，筛查可降低并发症风险，安全用药方案也可根据筛查结果选择。
初始靶向药物如何选择？
对于确诊的中轴型SPA患者，在使用靶向药物之前，应先后尝试至少两种NSAIDS治疗，但仍未达到治疗目标。如果DMARDS治疗无效，外周关节受累的SPA患者也可以考虑靶向药物。这可以确保在没有其他可选方案的情况下使用昂贵但有效的靶向药物。
其中，TNF抑制剂和IL-17A抑制剂可以有效控制中轴SPA，并优先使用确认安全、疗效准确的一线药物，以避免不必要的成本和风险。需要注意的是，PSA的用药需要针对受影响的部位。
在TNF抑制剂中，单克隆抗体在预防葡萄膜炎和肠道疾病方面优于融合蛋白，因此单克隆抗体TNF抑制剂应优先结合相关疾病。
如何监测靶向药物的疗效和不良反应？
定期评估治疗反应和不良反应，可调整用药方案，发现和处理不良反应，确保用药安全。靶向药物治疗期间未达到治疗目标患者，建议每1~3个月评估治疗反应，直到达到治疗目标；对已达到治疗目标患者，建议每3~6个月对疾病活动进行评估。
推荐使用ASDAS或BASDAIASDAS与临床疗效、炎症生物标志物和MRI的炎症评分有很好的相关性，可用于评估靶向药物的疗效。此外，在治疗过程中，应定期评估患者的整体功能状态和关节外表现。
推荐使用PSA疾病活动指数或最低疾病活动评估并对PSA患者的疾病活动进行监测。在靶向药物治疗过程中，应密切监测药物相关的不良反应。
如何调整靶向药用用量
JAK抑制剂是TNF抑制剂和IL-17A抑制剂治疗无效或不耐受的中轴型SPA患者的替代品。可扩大用药选择，满足更多患者的治疗需求。甲氨蝶呤不增强TNF抑制剂对中轴型SPA的疗效联合使用不利，但增加了不良反应的风险，因此不推荐。
达到稳定治疗目标后，考虑减量，它可以减少药物的使用，降低成本和不良反应的风险。但需要监测病情的变化，必要时应恢复原剂量。停药可以降低手术风险，促进伤口愈合。术后再用药可以尽快控制病情，但需要确认伤口愈合，避免感染。
建议脊柱关节炎患者在围手术期间使用靶向药物
特殊人群如何制定靶向药方案？
对于合并不同疾病的患者，建议进行个性化分层管理。如果合并活动性感染者在使用靶向药物前应治愈感染，合并心力衰竭者应避免可能加重心力衰竭的药物。个性化治疗可以提高安全性。具体建议包括：
1.有活性结核病感染Spa患者不建议使用靶向药物，建议转诊给专家进行抗结核治疗。潜伏性和老年性结核病感染的Spa患者在开始靶向药物治疗前应进行预防性抗结核治疗。此时，建议优先使用IL-17A抑制剂；
2.HBV感染合并SPA患者应根据感染状态进行分层管理；
3.对充血性心力衰竭合并对于Spa患者，建议优先选择IL-17A抑制剂；
4.对活动性感染严重合并SPA患者不建议使用靶向药物治疗(需要静脉注射抗生素或住院治疗)；
5.有恶性肿瘤病史Spa患者应综合判断肿瘤复发的风险，并谨慎使用靶向药物。
接种疫苗可以降低感染的风险，其中灭活疫苗更安全，可以在靶向治疗前后接种，但没有足够的证据支持活疫苗。不含FC段的生物制剂不通过胎盘转移，对胎儿更安全。在怀孕期间选择更安全的药物，以避免不良影响。
图3.不同妊娠期和哺乳期脊柱关节炎患者靶向药物的选择
总结
指南工作组指出，随着靶向药物在SPA患者中的广泛应用，有必要管理和指导其使用的标准化。本共识制定了靶向药物治疗SPA的原则，包括用户、用药前筛查、用药时间、药物选择和转换、合并用药和不良反应监测，强调了特殊人群的注意事项，旨在为临床医生安全有效地使用靶向药物提供指导，提高我国SPA的标准化治疗水平。
我国靶向药物治疗SPA的研究数据也非常有限。希望今后对SPA患者靶向药物的使用进行相关研究，形成我国靶向药物治疗的疗效和安全证据，更新本共识。
参考文献：
[1]国家皮肤免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）、中国医师协会风湿病免疫专家分会、中国康复医学会风湿病免疫专业委员会、中国研究医院风湿病免疫专业委员会、脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识[J].2023年，中国内科杂志，62(6):606-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221031-00806.
