心脏起搏植入装置感染患者，起搏系统完全去除控制感染期，需要植入临时起搏器过渡，但使用球囊漂浮导管和股静脉临时起搏，保留时间短，并发症高。
近日，北京大学人民医院、郑文成、李学斌的研究表明，感染装置拔除后，起搏器依赖患者，心室主动电极体外临时连续起搏安全有效，临时起搏相关并发症发生率低。
这种临时起搏方式是将主动固定电极植入右心室，然后连接体表的脉冲发生器，并将脉冲发生器程序控制为只有双极模式，作为临时起搏的桥接。
研究分析了415例起搏器感染行电极拔除术和起搏器依赖性患者，平均年龄为63.8岁，男性占75.9%。这些患者使用心室主动电极体外桥接临时连续起搏。
手术前，在X线的指导下，股静脉植入心室四极导管首先到达右心室尖端，做临时起搏备用，改善双肘静脉造影，确定锁骨下静脉或腋窝静脉是否光滑，穿刺前完成囊清创消毒，拔出起搏系统，感染侧锁骨或腋窝静脉穿刺入口（对侧作为新的永久起搏器植入部分）。
穿刺点应避免感染区域，尽量远离感染切口。同时，当穿刺针引导钢丝时，确保钢丝不通过囊腔。如果肘部静脉造影发现感染侧锁骨下或腋窝静脉严重狭窄或闭塞，则选择右颈部静脉作为穿刺入口。穿刺成功后，沿钢丝放置7根 F可以撕开鞘，将用于永久起搏器的心室主动固定电极固定在右心室间隔。
测试心室电极的阻抗、振幅和阈值，符合要求后，电极线的末端与再利用的永久起搏器脉冲发生器相连。起搏模式为单腔起搏、双极起搏和双极感知。将脉冲发生器固定在患者颈部或肩部，尽量远离囊袋感染部位，取出股静脉进入的四极心室电极。
在415例患者中，同侧锁骨下或腋静脉315是临时起搏电极入路 例(75.9%)，右颈静脉入路 100例(24.1%)。只需植入右心室间隔临时起搏电极 405 例(97.6%)采用右心耳+右心室间隔双腔外临时起搏模式 10 例(2.4%)。
注：1A：囊袋破裂、感染；1B：主动电极桥接体外起搏器通过感染侧腋静脉进入心室；1C：主动电极桥通过右颈内静脉进入心室，与体外起搏器连接；1D：正位X线下心室主动电极临时起搏，植入右心低位间隔
图1囊袋感染及桥接起搏器
临时起搏电极保留15.3±11.6天，新起搏器植入后，临时起搏电极被移除，临时起搏器的起搏阈值、感知灵敏度和电极阻抗在正常范围内。
4 与临时起搏有关的并发症：2例电极脱位，立即复位；1 例如，同侧腋窝静脉穿刺部位局部红肿伴脓性渗出，右侧颈部静脉穿刺后红肿逐渐消退；同侧锁骨下静脉入路临时起搏桥接过程中新发热、血液培养呈阳性，拔出临时起搏电极后，右颈内静脉进入 体温在24小时内恢复正常，血液培养转阴。
80%的患者随访1年以上，中位随访24.5个月，1 病例患者再次感染起搏器。然而，这1例患者在拔除感染装置并植入4年后再次感染，但前后两种感染培养的细菌完全不同，这表明第二种感染可能独立于第一种感染，这是一种孤立的事件。
作者表示，对于起搏器依赖的患者来说，起搏电极的脱位会造成很大的风险。传统临时起搏器电极的脱位率可高达14.3%，目前的研究仅为 0.5%。
心室主动固定电极的头端为螺旋电极，永久起搏器连接在体外，保证了临时起搏系统的稳定性，大大降低了电极脱位的风险。同时，由于患者下肢不需要刹车，下肢静脉血栓形成的风险也大大降低。
研究人员指出，在桥接起搏器之前，所有患者首先完善双肘静脉造影，以评估感染侧锁骨或腋窝静脉。如果发现感染侧穿刺静脉严重狭窄或闭塞，则选择右颈静脉作为桥接临时起搏电极。
然而，主动固定电极临时起搏的基本操作相对复杂，成本高。研究人员认为，主要适用于起搏器完全依赖、起搏时间长的患者，但右心室起搏时间长会导致心室内同步损失。对于短期临时起搏，传统的临时起搏方法仍然是首选。
此外，据报道，该中心每年拔除数百台感染装置，大多数患者的起搏器功能和功率处于良好状态，这些起搏器将在充分消毒后使用。
该中心之前的研究表明，在3.52年的随访过程中，再植入充分消毒原起搏器的发生率与植入新起搏器的患者相似。
415例患者中，局部囊袋感染310例，菌血症75例，感染性心内膜炎30例，病态窦房结综合征185例，高度或完全性房间阻滞30例。
单腔起搏器105在感染装置中 例(25.3%)，双腔起搏器 225 例子(54.2%)，单腔植入式心脏转复除颤器 65 例(15.7%)，双腔植入心脏转复除颤器20例(4.8%)。
来源：郑文成，杨峰，李学斌，等等，. 心室主动电极体外临时起搏的安全性和有效性[J]. 中国循环杂志， 2023, 38(2): 171-175. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.02.009.
