2022年美国风湿病学会2022年（ACR）会上，俄克拉荷马大学的Mary教授围绕2022版糖皮质激素诱导的骨质疏松症展开了会议。（GIOP）说明指南的更新，并预测指南的完整版将于今年公布。在等待期间，中国糖皮质激素性骨质疏松症的诊断和治疗规范已于6月更新发表。本文将比较两份专业文献，学习和总结两国诊疗部分的差异。欢迎读者阅读并留言讨论！
这两篇文献对专业术语的解释是一致的。为了便于以后的讨论，我们首先熟悉GIOP指南中经常出现的一些医学词汇。
表1.在GIOP指南/诊疗规范中常用的名词解释
一、GIOP风险分层-求同存异
GIOP患者骨折的风险在国内外分为低、中、高三个风险分层。
表2.糖皮质激素(激素)治疗者骨质疏松性骨折的风险分层
二、中国指南具体治疗方案
GIOP患者骨质疏松性骨折的治疗原则是一致的：建议在初始治疗中，对于低骨折风险患者，建议调整生活方式，补充钙和维生素D中高危患者应立即开始药物治疗并进行随访。
中国2023版GIOP诊疗规范对临床常用药物提出了具体意见。
表3.用量、不良反应和预防糖皮质激索性骨质疏松症药物的注意事项
➤中美治疗方案的差异
一般来说，抗骨质疏松症药物分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物和其他机制药物。
除表3中的钙、双膦酸盐外，ＲANKL单克隆抗体如地舒单抗、雷洛昔芬等抑制骨吸收的选择性雌激素受体调节剂、特立帕肽等甲状旁腺激素类似物促进骨形成外，ACR指南提到了一种新药——romosozumab。
romosozumab是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素（sclerostin）其活性对骨代谢的负调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。2019年4月，FDA批准romosozumab用于治疗绝经后骨质疏松症，绝经后骨质疏松症风险高或其他抗骨质疏松症药物失败或不耐受。批准治疗骨质疏松症的疗程为12个月。EMA于同年11月批准上市，用于治疗绝经后骨质疏松症患者，骨折风险高，无心肌梗死或中风史。中国尚未上市，正在进行中Ⅲ临床试验。
ACR指南中没有提到的药物也出现在我国的诊疗规范中——降钙素。
它是一种钙调节激素，可以减少骨细胞数量，抑制骨细胞功能，减少骨损失，增加骨量。其突出特点是明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。在治疗有中高骨折风险的GIOP患者时，如骨质疏松引起的疼痛可以选择降钙素来缓解疼痛，但不建议只使用降钙素来预防和控制GIOP。
三、治疗方案覆盖GIOP特殊人群
两篇文献都强调，特殊群体（如育龄妇女、接受超大剂量激素治疗的患者和器官移植患者）应根据年龄和骨折风险分层选择合适的GIOP预防和治疗策略。总结如下表所示。
表4.特殊人群骨折风险评估
注：BP，双膦酸盐；PTH，甲状旁腺激素；PTHrP，PTH相关蛋白质；DEN，地舒单抗；SERM，选用性雌激素受体调节剂；ROM，romosozumab。
特别关注ACR指南成人器官移植患者在GIOP治疗前进行肾功能评估，需要肾小球滤过率≥35ml/min，无慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD），也就是说，成人器官移植患者不包括骨软化症、动力性骨病、囊性纤维性骨炎、混合性尿毒症性骨营养不良等。
在我国更新的诊疗规范中，没有提到儿童患者接受GIOP治疗的意见，这可能是因为我国有专业的儿童GIOP规范诊疗文献。
虽然2022年ACR指南详细分析了特殊人群的GIOP治疗，但也指出这些治疗意见的证据水平较低。
四、控制防控时机
无论激素剂量和给药方式如何，建议对所有需要长疗程的所有需要长疗程提出建议（≥3个月)激素治疗患者行动 预防和治疗GIOP。2023版中国的诊断和治疗规范注意到，一些患者在激素治疗前有骨量减少、骨质疏松症或脆性骨折病史（即OP）。建议遵循中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会制定的《原发性骨质疏松症诊断和治疗指南》（2017版）的治疗原则。
我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》已更新至2022年新版，因此在此引用新版治疗原则。
初级预防：无骨质疏松症但有骨质疏松症危险因素的，应预防或延缓骨质疏松症的发展，避免第一次骨折；
二级预防和治疗骨质疏松症：指骨质疏松症或脆性骨折，防治目的是避免骨折或再次骨折。
骨质疏松症的防治措施主要包括以下三个方面：
·基本措施：包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。
·抗骨质疏松症药物:具体如前文所述。
·康复治疗：骨质疏松症的康复治疗主要包括运动治疗、物理因素治疗、作业治疗和康复工程。
五、序贯治疗强调再评估
中美专家指出，除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物没有药物假期。如果药物治疗突然停止，可能会导致快速骨质流失甚至骨折，因此需要长期联合或序贯治疗多种有效药物。
与ACR指南相比，我国诊疗规范在激素使用过程中重视GIOP风险再评估，评估标准仍以表1为准。
在随访过程中，对于仍需持续激素治疗的成年患者，如双膦酸盐药物口服治疗≥骨折发生在18个月后，或骨密度显著下降（≥10%/年)建议在钙和(活性)维生素D治疗的基础上，用其他类型的抗骨质疏松药(如特立帕肽、地舒单抗)代替。如果口服双膦酸盐药物不耐受或依从性差，可以考虑静脉使用双膦酸盐药物。
·低度骨折风险成年患者已停止激素治疗，可停止抗骨质疏松药物，继续治疗钙和维生素D(活性)
·中度骨折风险成年患者已停止激素治疗，建议继续使用钙、(活性)维生素D和抗骨质疏松药物治疗；
·高度骨折风险的成年患者已停止激素治疗，强烈建议使用足够的钙和（活性）维生素D来治疗抗骨质疏松症。
最后，我们仍然期待着2022年ACR版本的完整指南，借鉴中外最新研究的精髓，帮助中国GIOP患者获得更长、更稳定的治疗结果。
(原标题:如何诊断和治疗糖皮质激素引起的骨质疏松症？2023年中国指南先看！)
