01 背 景
20世纪50年代至60年代，医疗卫生领域的“资源整合”概念最早出现在疟疾、天花、性病等传染病控制项目中。1984年，“整合”理念开始应用于孕产妇和儿童保健服务，并逐渐受到各国的关注。1994年，世界卫生组织（WHO）召开“卫生资源整合会议”，呼吁各国重视资源整合。随着实践的发展，综合医疗在发达国家和一些发展中国家开展了各种实践，管理医疗保健、病例管理、慢性病管理、医疗资源整合、医院集团化等综合模式不断演变。随着经济社会的发展，人口老龄化、慢性病发病率、死亡率等发展中国家健康问题发生了快速变化，对卫生服务体系提出了新的要求。2016 2000年，世界银行等“三方五家”联合发布了《深化中国医疗卫生体制改革研究报告》，提出以人为本的综合服务（PCIC）及其一揽子建议，即通过强大的初级卫生保健体系，围绕居民及其家庭的健康需求，组织服务模式，提出八个核心行动领域和实施策略。“以人为本”的核心是鼓励患者及其家属积极参与诊断和治疗过程，服务提供商可以根据患者的需求和偏好提供人性化和综合的服务。综合服务是指整合各种医疗卫生服务，包括健康教育、预防、疾病治疗、康复和临终关怀。其核心是满足不同类型居民的健康需求，协调各级医疗机构，为其提供连贯的终身服务。2019年，中国对十年医疗改革进展进行了系统评价，提出了“面向未来，实现以人为本的综合服务转型，全面实现国家医疗保险”的系统建议，开始了更广泛、更深入的实践探索。
02 我国综合医疗卫生服务的实现形式
自2009年以来，为了促进不同医疗卫生机构之间的服务整合，促进分级诊断和治疗，中国探索和实践了各种形式的医疗协会。2017年，《国务院办公厅关于促进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国务院发展〔2017〕32号)明确了城市医疗集团、县医疗社区、专科联盟和医疗联合体建设的四种模式远程医疗合作的目的是实现不同类型医疗卫生机构的功能定位（见图1）和“正三角形”资源配置，实现资源共享、资源下沉和分工合作，为人民提供全周期、全方位的医疗卫生服务。研究表明，在这四种模式下，县紧密医疗社区是一个可行的解决方案，有利于基层医疗卫生机构摆脱发展困难，形成分级诊断和治疗，提高基层服务能力。
03 面向未来的综合医疗卫生服务体系
自20世纪末以来，全球医疗卫生供给侧改革呈现三种趋势：一是部分二级医院住院服务呈收缩趋势日间手术中心转型；二是基层医疗卫生机构的重要性日益突出，部分二级医院开始向基层机构转型，人人享受初级卫生保健已成为各国医疗卫生改革发展的共同目标；三是整合医疗兴起，形成整个生命周期服务链的垂直整合，为人民提供从健康管理、疾病预防、诊断、治疗到康复的全过程服务。
以人为本的综合服务的最终目标是在适当的时间、地点提供适当的服务。这意味着医疗服务需求方、供应商和支付方的信息必须有效地对接和接近群众；信息对接越紧密，医疗卫生服务体系的整合就越好，对健康的关注就越有效。因此，综合医疗卫生服务体系的核心理念是通过一系列医疗保险、财务、绩效考核等利益机制，从关注“疾病”到关注“价值与健康”，实现价值医疗——改善人民健康状况，提供高质量的医疗服务和服务体验，确保医疗费用的负担。
综合医疗卫生服务体系蓝图
未来中国综合医疗卫生服务体系的蓝图包括两层六级：两层是指医疗中心和健康管理平台，六级是指医疗中心和健康管理平台分别包括三个层次。医疗中心的三个级别是国家、省、市专业医疗中心。其核心功能是解决困难和严重疾病，承担专业领域的质量控制、孵化、技术指导和技术创新任务。卫生管理平台由领先医院和基层医疗卫生机构组成，包括县（区）医院、乡镇卫生中心/社区卫生服务中心、村卫生中心/社区卫生服务站（见图2）。
（1）建立辖区内卫生管理平台。牵头医院可以是县（区）医院、能力较强的乡镇卫生院，也可以是市、省医院为区内居民服务的专科医院。医疗社区与专业公共卫生机构合作，为辖区内居民提供公共卫生干预和基本医疗服务，为辖区内90%以上的患者提供常见病和多发病的诊断和治疗。
（2）医疗技术不能满足的专业服务项目，需要从国家、省、市专业医疗中心购买，如罕见病、疑难重症诊疗等服务；通过成本核算计算不经济的服务项目，需要从病理、检验、影像、临终关怀等不同类型的独立医疗机构购买；成本控制和反应不足的项目需要从私人医疗机构购买，如康复、护理、眼科、口腔等服务。
（3）作为医疗服务的支付方，医疗保险部门将当年筹集的医疗保险资金保留5%作为风险基金，其余作为当年医疗社区的预算，并按月预付、年终决算、余额保留和合理超支分担。当该地区有两个或两个以上的紧密医疗社区时，医疗保险根据头部预算分配给医疗社区，根据领导医院服务、人均基金支付水平、区域人均医疗水平控制，综合评价医疗社区医疗保险基金管理水平，控制良好的医疗社区，财政给予相应的奖励。具体补偿机制按照“以事定费、以奖代补、以标准为基础”、“专项补贴与购买相结合、资金补偿与服务业绩相结合”的原则制定。财政主要投资于医疗卫生机构，无论是领先医院还是医疗中心，主要投资于基础设施和项目。基本医疗服务补贴按照医疗卫生机构实际完成的工作量、服务质量、满意度等因素给予补贴。
（4）卫生、医疗保险、财政等部门联合评价医疗社区绩效，主要从医疗卫生服务体系的角度，评价合理的医疗模式是否形成，医疗质量安全是否得到保障，区域医疗卫生资源是否得到有效利用，患者医疗体验是否得到改善等。
整合模式
医疗卫生服务体系的整合模式多种多样，主要包括垂直整合和水平整合、功能整合、人员整合、组织整合和系统整合、医疗保健、临床服务、医疗管理和概念整合、组织整合、管理整合和业务整合。相关研究表明，从高到低的整合程度包括：系统/组织整合、人员整合、服务/临床整合、中低收入国家基本三种模式，而高收入国家主要是服务/临床整合。
未来我国医疗卫生服务体系的整合模式主要是：以服务内容和流程为导向的垂直整合，以服务内容和流程为导向的水平整合，以及同一机构、不同部门的内部水平整合。考虑到不同地区的经济水平和政府治理能力不同，东部地区和中西部地区的整合模式也不同。东部经济发达地区的核心目标是满足居民快速增长的个性化健康需求，探索以乡镇卫生中心为核心的医疗社区模式全科医生签约服务是做实际和详细的综合服务的起点。中部地区的关键目标是防范和控制医疗保险基金的风险，采用以县医院为核心的医疗社区模式，提高县的住院率和乡镇卫生中心的基本医疗能力。西部经济欠发达地区的目标是确保基本医疗服务的可及性，加强县医疗社区与地市医院的业务合作，利用信息手段和均质化水平要求，全面提高基本医疗服务水平。
不同层次的支付方式和考核指标
目前，国际医疗保险改革发展趋势如下：一是门诊统筹按人头支付，二是住院服务按疾病诊断组支付（DRG），第三，医疗保险总预算针对统筹区域内的所有医疗机构。
我国医疗保险改革的趋势如下：第一，医疗保险制度的定位是适合我国国情的基本医疗保险，因此融资适合国力、待遇和融资；第二，社会医疗保险将继续提高总体规划水平，实现近期医院业务收入的总体控制，实现患者医疗支出的总体控制。
我国医疗卫生服务体系两层三类机构的功能定位不同，医疗保险支付方式也不同。
（1）国家医疗中心和区域医疗中心的功能定位是领导医疗技术，负责治疗困难和罕见疾病。建议按服务项目支付费用，相应的评估指标应注意困难和严重疾病的比例和转诊比例。
（2）紧密医疗社区的领导医院主要是市级三级医院和县（区）医院。考虑到数量多，可以提供同质化服务，DRG医疗保险主要用于支付。评估的核心指标是平均成本，患者将在同质化服务下选择平均成本较低的医院。
（3）基层医疗卫生机构的核心是提供公共卫生服务和基本医疗服务。建议按人头支付，以确保患者尽可能少地生病和住院。相应的评估指标是该地区居民的年平均住院率。年平均住院率越低，服务就越好。
04 综合医疗卫生服务体系相关政策政策相关政策
1、分级诊疗相关政策
2015年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》〔2015〕70号)是分级诊疗的纲领性文件。在此基础上，各部门出台了一系列实施文件，包括医学会绩效考核和管理办法、县医学会试点和监测指标体系等。这些政策的出台带来了一体化医疗卫生服务体系的快速发展，稳步提高了基层能力，扎实推进了家庭医生签约服务，促进了优质医疗资源的共享，提高了医疗卫生服务体系的整体效率。但与此同时，医疗协会的建设也面临着区域间医疗资源配置不平衡、不足、医疗协会成员合作激励机制不足、相关体制机制需要进一步完善等问题。
2、地区医疗中心有关政策
为了更好地解决区域间优质医疗资源分布不均的问题，有关部门发布了改革文件，促进资源结构的优化和布局调整，加强医疗机构重点临床专业的建设。截至2023年4月，已设立13个国家医疗中心和1个国家区域医疗中心，先后完成儿童、口腔等14个国家医疗中心的设置标准和8个国家区域医疗中心的设置标准，如儿童和骨科。出台了一系列政策，提高了医疗卫生服务体系的服务能力和辐射区域，引领医疗卫生机构改革运营管理，完善治理结构。
3、家庭医生签约服务相关政策政策
家庭医生签约服务是推进“健康中国”建设的重要起点。2016年，七部委联合发布《关于印发促进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国家医疗改革办公室发布〔2016〕1)从签约主体、签约服务内涵、支付机制、激励机制、绩效考核等方面推进家庭医生签约服务，确保基层医疗卫生机构改变服务模式，提高服务能力。2018年，国家卫生委员会和国家中医药管理局发布了《关于规范家庭医生合同服务管理的指导意见》（国家卫生基层发布了〔2018〕35)从提供主体、对象、协议、签约内容等方面进一步规范家庭医生签约服务，提高签约服务标准化管理水平，提高签约服务质量和效率。2022年，六部委联合发布了《关于促进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(国卫基层发展)〔2022〕10)从增加供应、服务内容、服务模式和保障机制等方面采取相应措施，全面推进和提高家庭医生签约服务质量。
05 面向未来的综合医疗卫生服务体系的创新意义
突出家庭医生签约服务的作用
在时间纬度上，家庭医生团队为患者提供一站式服务，为居民提供院前(预防保健、亚健康、亚临床)、医院（诊断、检查、实验室、手术、药物等）和医院（康复、心理、临终关怀）的全周期服务；在空间维度上，推荐不同医疗卫生机构的检查、实验室、诊断、治疗、护理、康复等综合服务。未来综合医疗卫生服务体系突出家庭医生合同服务的作用，鼓励居民主动或第一次与家庭医生签订合同，由家庭医生作为居民健康代理，根据分类管理原则为居民提供相应的医疗卫生服务，提高医疗卫生服务体系的资源配置和使用效率。
符合新时期卫生工作的政策
两层六级综合医疗卫生服务体系符合新时期卫生工作政策——以基层为重点，以改革创新为动力。以基层为重点，建立具有中国特色的家庭医生制度，鼓励居民在第一次就诊时主动或与家庭医生签订合同。同时，将社区卫生服务站与家庭医生、日托、分级诊疗等功能相结合，促进医疗卫生服务下沉。以改革创新为动力，通过财政投资、医疗保险支付、医疗服务价格调整、医务人员薪酬改革，建立不同层次的利益机制，确保综合医疗卫生服务的有效提供。
整合不同类型的服务
（1）整合医疗卫生服务体系，打造“块整合”的专业公共卫生服务网络。卫生管理平台上的专业公共卫生服务机构不仅包括区域疾病预防控制中心，还包括不同级别医疗机构的公共卫生服务部门和公共卫生部门。医院公共卫生部的功能是促进医疗防御的结合，其主要任务是分析、预测和干预居民的健康问题。基层医疗卫生机构公共卫生部门主要负责国家基本公共卫生服务项目，为社区居民提供准确的社区、家庭和个人健康影响因素识别和干预服务，包括传染病和慢性病预防控制、突发公共卫生事件处理、社区健康风险因素监测评价和干预、社区健康教育和健康促进等。
(2)整合医疗卫生服务体系，打造包括国家、省、市在内的区域医疗中心在内的高水平医疗卫生服务平台，提供疑难重症、罕见病诊疗服务；还包括省、市公共卫生服务中心，负责区域疾病预防控制、突发公共卫生事件处置和健康相关信息管理。
（3）综合医疗卫生服务体系建设“领先医院-基层”卫生管理平台，实现预防控制、医疗、医疗、教育、卫生、社区卫生服务中心/乡镇卫生中心基于综合体系绩效考核，家庭医生基于合同服务质量支付机制，形成多层次的“守门员”制度，确保居民健康，控制费用。
确保“健康中国”战略和行动的实施
“十三五”以来，中国先后发布了《健康中国2030年规划纲要》和《健康中国行动》，明确为居民提供全周期、全流程、全人群的综合医疗卫生服务。通过建设健康管理平台和区域医疗中心，创新不同层次之间的运行机制和利益机制，提供全周期、全流程、全人群的服务，确保“健康中国”战略和行动的实施。
(原标题:王书平、黄二丹 | 未来中国综合医疗卫生服务体系蓝图)
