地处长江中上游交界点，世界第一大水利枢纽三峡工程让宜昌被誉为“世界水电之都”，吸引了世界目光。而一年前宜昌从全国71个DIP试点城市中脱颖而出被确定为全国DIP付费示范城市，再次站在了中国医改的先锋位置。
去年8月，宜昌市中心医院和宜昌市第一人民医院两家三甲公立医院合并的新闻引发了业内广泛关注。新诞生的宜昌市中心人民医院拥有三个院区以及三个分院，面对一院多区，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局的改革任务，以及公立医院高质量发展的机遇和挑战，宜昌市中心人民医院依然取得了颇为亮眼的成绩：
●蝉联2022届地级城市医院TOP30，省内第二；
●住院医疗绩效评价位居全省前列；
●CMI值在湖北排名前五，仅次于国家卫健委委属、省属医院。
宜昌市中心人民医院党委书记杨简既是历史的参与者，也是见证者。这位80后”三甲”医院的管理者又会如何复盘医院的成功经验？近日，医学界智库在由艾力彼举办的“2023中国医院竞争力大会”上，邀请到了杨简书记进行一番畅谈。
规范细化的诊断
反过来也能规范医生诊疗过程
在医院诊断中这些场景很常见：
●CT核磁的临床描述用来代替诊断；
●对症状体征的描述代替诊断；
●明明是十二指肠局部溃疡引起的消化道出血，却把它拆分为2个诊断；
●还有一些病因不明的诊断……
如果临床诊断本身就表达不清，何谈医保结算的准确性和医疗行为的规范性？宜昌市中心人民医院首先下大力气对临床诊断进行精细梳理。杨简指出，无论是DRG还是DIP，病案首页质量直接决定了医保支付的分组准确性，是医疗机构获取合理医保结算费用的关键，而病案首页的核心又在于诊断的规范化。但这个诊断不同于临床诊断，而是一个ICD编码，又被称为医保结算清单相关诊断。
事实上，DRG/DIP推行后不少临床医生对病案填写如临大敌，既害怕填错了导致亏钱，也怕无意识“骗保”，仿佛高空走钢丝。
“我们临床大夫要准确记住这些诊断可能不太现实，反而增加了工作负担，所以我们研发了诊断组管理软件。”心内科专家出身的杨简对此深有体会，“软件以临床诊断为核心，这就要求临床医生严格按照诊断学的要求，回归临床本源，所下的诊断能真实、完整、准确地反映这个疾病的客观情况就行了，之后再由编码员根据医生的诊断进行ICD编码映射，这样病案首页的诊断就能规范了！”
杨简举了一个例子：有些病种在医保结算时显示是基层病种，但事实上，这些病种如果在诊断中写明病因和严重程度就会进入核心病种，比如胰腺炎按病因有胆源性、酒精性、药物性等，按严重程度有轻、中、重度之分，如果在诊断中不明确这些内容就会落入基层病种。我们知道，基层病种本身分值就低，另外基层病种在不同级别医疗机构之间采用“同病同价”进行结算，这样三级医疗机构往往就会亏损。
那如何解决这个问题呢？他介绍，医院在诊断组软件中设置了诊断提醒功能，比如，当医生下达高血压诊断后，软件会根据危险程度进行实时提醒，医生核对后如果确实不准确，则会用建议诊断替换当前诊断。这样做有什么好处呢？“建议诊断指明了病症的轻重缓急和有没有伴随症，如果有，那么原本丢失的诊断分值可以重新找回来。”杨简强调道：这不是所谓高套骗保，而是通过规范临床诊断导致分值的上升，反过来也规范了医生的医疗行为和诊断操作。
为了更好地提高医生填写病案首页的效率，医院还将每个亚专科的诊断做成模板导入数据后台，当医生下达主诊断时，可以通过模板选择相似诊断，甚至同样性别、年龄、发病体征相似的时候，直接在模板库中进行勾选即可。
当然也有一部分患者确实是基层病种，病情也比较简单，这个时候又该怎么办呢？杨简指出必须控本提效，日间手术和日间化疗是非常好的解决办法，不仅降低了病种费用和住院时间，还方便了患者，一举多得。据介绍，该院日间手术年例数已经达到8000例左右，其中也有不少其他病种的探索。
行政MDT牵头
复盘DIP/DRG大数据找出运营短板
病案首页规范了，不仅对外能提高医保结算分值，而且对内也成为运营管理的指南针。
宜昌市中心人民医院专门成立了行政MDT小组来推动医保支付方式改革。小组以主要领导为组长、分管医保工作的领导以及其他相关领导为副组长，医保支付改革相关职能部门为成员，形成医院领导、职能部门、临床科室之间上下联动、齐抓共管的格局。
通过分析DIP结算反馈的数据，医院可以发现亏损病种主要分布在哪些科室、哪些病种。通过二八原则，把重点病例筛选出来，接下来用DRGs导入数据对比，可以清晰的看到相同病种间的差异。比如甲状腺恶性肿瘤患者在不同病区、不同小组里面接受的诊疗有何不同？甚至不同主治医生的行为是否存在药品、耗材滥用，还是平均住院日过长？
通过不断复盘、总结、改进，宜昌市中心人民医院的医保结算率不断提升，甚至部分病种结算超过了100%。“基层病种是基层和二级医疗机构能做且应该做的病种，我们尽量不去做，我们的目标和责任是疑难危重症，这也是落实国家分级诊疗的要求。”杨简指出。
而另外2个像线图，则体现出了医院的运营效率极高，正在高质量发展道路上奔驰。
如果把湖北省各三级医院时间消耗指数设为横坐标，消耗指数设为纵坐标，“我们医院时间和费用消耗指数恰好处于第三象限，就是费用偏低、时间偏短，这样才是一个高效运行的医院。”
如果把湖北省各三级医院DRG组数设为横坐标，CMI值设为纵坐标，“我们医院恰好处于第一象限，说明病种难度和广度都是不错的，与国家目前倡导的三级公立医院定位于疑难重症的改革方向相契合。”
区域龙头医院主动求变
才能占得先机
DIP也好，DRG也罢，这两种支付方式也不是十全十美，但比按项目付费又往前迈出了一大步。杨简告诉医学界智库：“作为区域医疗中心，在这一波改革中，只有主动作为的医院才会越来越好，如果忽视就会掉队。”
改革往往意味着破旧立新。在他看来，全体员工思想的转变往往是最难的，对大部分医务工作者而言重临床轻管理是常态，推动支付方式改革的过程中如何做到让大家不排斥，很难。诸如DRG/DIP政策的推行，曾让一些医务工作者抱怨束缚了创新的手脚。
“医保覆盖的大部分病种肯定是普通病种，但如果你完全被医保支付方式束缚，抑制了技术的发展，那肯定是不可取的，医疗技术的进步需要不断靠新技术的涌现推进。”而杨简坚定地表示，创新才是区域医疗中心机构的未来。“比如我们已经能做肝肾移植手术，这在地市级医院是非常少有的，我们也取得了第三代辅助生殖技术，这些突破要靠学科进步，也要靠当地财政医保投入支持。”
2022年12月27日凌晨4点，在医院两间手术室里，一台肝脏移植手术和一台肾脏移植手术正在同步进行中。据了解，这两名患者分别为该院2022年8月12日获批肝脏移植、肾脏移植资质后，开展的首例肝脏移植手术、首例肾脏移植手术。这标志着该院肝脏移植、肾脏移植工作成功落地。为了鼓励医务人员聚焦疑难重症，勇攀高精尖高峰，医院还专门设立CMI奖，鼓励各个专业来开展新技术新业务。
如今的宜昌市中心人民医院不仅拥有1个国家级的临床重点建设专科，39个省级临床重点专科，还有9个委市共建省级的区域医疗中心。作为三峡大学的直属附属医院，其也承担了本科生、研究生和留学生的带教任务。在国自然、科技部重大专项上，医院也取得了丰硕成果，前年还在四大刊物里的《Cell》主刊和《Nature》子刊发表了论文。
结语
宜昌，一座来电的城市，汇聚了中国智慧和勇气。
这座城市有400多万人口，医疗资源丰富，却也曾面临医保穿底的危机。五年时间，它不仅扭转局面，甚至一跃成为全国示范，这离不开当地医院管理者、医疗管理者的勇气、智慧和信心，宜昌市中心人民医院的改革思路和实践探索也为中国医改提供了一份绝佳的蓝本。
