近日，为加快推动紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设，切实解决医共体财务管理制度标准不统一、财务管理中心作用发挥不到位等突出问题，河北省医改办会同省卫生健康委、省财政厅、省中医药管理局联合印发《关于做好紧密型县域医共体财务统一管理的通知》，进一步规范医共体内财务统一管理，全力保障医共体平稳运行和健康发展。
《通知》提出了六个方面及多项具体要求：
一是建立医共体财务管理新体制，实行统一管理、集中核算、统筹运营的财务管理体制，加强医共体财务工作领导，设立专门的医共体财务机构。
二是建立统一全面预算管理制度，强化预算管理主体责任，规范预算管理制度，规范财政补助资金分配执行，规范单位资金管理。
三是构建功能完善的会计核算体系，建立统一的会计核算体系，逐步建立“一本账”财务报告体系，规范银行账户管理。
四是积极推进成本和绩效管理，建立健全医共体成本核算体系，全面实施预算绩效管理，做好绩效监控和评价。
五是加强资产统筹管理，建立统一的医共体资产管理和共享使用制度，提高资产总体使用效率。
六是完善内部控制和外部监督管理，强化内部控制机制和财务运行风险评估，加强对医共体的财务监督，保障医共体建设顺利推进。
健康的财务运营不仅仅是保障医共体稳健发展的关健，更有效促进了医共体内各成员单位的凝聚与发展。而采取设立专门的财务机构，规范预算管理制度，逐步建立“一本账”的财务保障体系，推进成本和绩效管理，加强资产统筹安排，完善监督及风险评估等举措，是确保医共体务实前行的有力保障与重要抓手。
众所周知，“强基层”是医改的重中之重，但是面对广大农村，我国还存在优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡的状况，尤其是基层人才缺乏的短板亟需补上。这些已成为保障人民健康和深化医疗改革的重要制约因素。
以县乡村一体化管理开展医疗联合共同体建设，不仅是深化医改的重要步骤和制度创新，更有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，实现医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，助力“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗制度的落地与实施，以满足广大基层群众的健康需求。
截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个，如火如荼的医共体建设，一定程度上实现了县医院专家与专科双下沉，医疗人才“传帮带”更有实效，也让乡与村级医疗机构在专业技术提升与专科发展等方面获益匪浅。
但是由于设计的不可预见性与制度的跟进滞后性，加上医共体各成员单位之间的属性与性质参差不齐，医共体建设还面临着一些不尽人意的地方。
因为县域内的医共体毕竟是在政府的主导下，进行的一次“拉郎配”式的联盟建设，尽管财务的统一管理有效保障了医共体的健康推进，但在兼顾统筹分配方面做的还不够好。在同一医院内各科室之间由于业务关系都进行独立核算绩效，何况在医共体呢？
所以，在医共体内，县医院与乡卫生院往往只做到了在管理上拧成了一根绳，在绩效分配上却不可能再吃上“大锅饭”。而又由于目前医共体内各公营医院没有享受到全额财政拨款，医院作为特殊的经济体存在的前提下，各单位难免存在对利益的趋向性与竞争性，这也是一大遗憾所在。
同在集团不能不同心
医共体各成员单位虽然在同一集团内，但是不一定真正的同心，为什么？
医共体内，上一级医院对下一级各成员单位在管理、指导、监督、考核等方面作了大量工作。在帮扶基层、着力促使乡与村医疗技术的提升与专科建设中，涌现了很多成功的典型案例，目前来看，在宣传效应取得了不错的效果。但是，面对经营与生存的现实问题，未来医共体集团能否齐心协力，加大力度在基层扩展专业技术与专科建设，还有很长的一段路要走。这里面是有现实考量的。
不可否认，有医共体县医院下派专家到村卫生室坐诊，让村民在家门口享受县城专家的便利，但是“下基层”的同时，上一级医院各科室的特色与医生的专长也在其中享受到了“推销”与“广告”带来的宣传效应，在基层医疗机构能力尚未得到质的提升之前，大医院的虹吸效应依然很强，也使得留在乡村医疗机构的患者增长缓慢。而其深层次原因，无非是一块蛋糕，都想多吃，谁占优势谁就吃的多。
所以，同在医共体，怎么同台又同心地共同促进发展，避免加重“下基层为了带病人”这种现象；怎么起到帮扶基层，怎么实现“小病不出村，大病上卫生院，重病去县医院”的就医格局，避免人为地弱化基层医疗发展，这是医共体内应该着力改进及尽量避免的弊端。
下派院长拳脚难展
依据本地（浙江某地区）在组建医共体后，各乡镇的卫生院院长都由医共体集团领导指定或下派，以期达到管理的有效与政策的通畅。然而实际效果，需要时间检验。
由于有些卫生院默守陈规，长期以来形成了得过且过原则，即使“空降”来了一位院长，也难免水土不服，难以改变卫生院几十年的积弊。而且指派院长在卫生院履职时间较短，可能在卫生院待上二、三年就要轮岗调离。试想这短短的二、三年，对于卫生院的医疗与人事、财务、公卫、乡医等事务才刚刚理了个头绪，还来不及展开手脚就又要走了，接着又来了位新院长。导致卫生院的院长换了好几茬，但是卫生院还是那个卫生院，科室依旧，人员依旧，积习难改。
所以要想让下派院长能够稳步推进卫生院的体制改革与进步，有效促进卫生院的人才发展与提升，更好地推动卫生院的专科建设与壮大，就要让他们能够站稳脚跟，创造施展拳脚的长期环境。
需要聆听一线人员的声音
在医共体建设推进多年后，偶有卫生院也在抱怨，医共体要求下面尽量把病人向上转，检验检查要求向医共体集团上传，有偿付费出具数据与结果，一切医疗耗材与药品及物资由医共体集团统一购买配送，人员需求也由医共体集团统一招聘与录用，卫生院职工的工资与绩效发放也由医共体集团审核后批准才能下发……
一句话总结，医共体后，卫生院的人事、财务、采购、公卫考核、院感、病历、药占比、门诊人次、医保控费等事务都由医共体集团决定。可是医共体难以对卫生院的财务进行倾斜与资助，所以卫生院有些人就抱怨医共体，管得多而付出少。
同样，医共体上级单位也会偶尔发牢骚。为了管理好各成员单位，医共体也做了很多事。如对公卫的考核与督察一项，每年得去每个卫生院多次。一个医共体内十来家成员，一年得去多少次？并且，一下去就要按照要求指派三到五个人。这些都是无偿的管理，但是为了县域医共体的公卫排名，对每家成员单位都要花费大量的人力与物力，故这也难免有医共体集团内部人士抱怨，自己科室的工作已经超负荷了，还要顾及下面这么多的成员单位，真的太累了。
早在2018年，就有业内人士在对当时的医联体（城市医疗集团，而医共体指县域医疗集团）建设时指出“目标是抢病人、跑马圈地、应付上级的医联体，都是耍流氓。”
而更有业内人士疾呼：“近年来，不同形式医联体广泛建设，吸纳成员。做得越多，越促使反思，到底该做什么、怎么做。”
这个问题虽久犹新，而如何回答，需要医共体建设者共同面对、共同思考！
