今年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于2023年8月25日隆重举行，当天颁布了5部重量级指南，其中《2023 ESC急性冠脉综合征（ACS）管理指南》（简称2023 ESC ACS指南）[1]更新了许多亮点，备受临床关注。“医学界”有幸邀请到首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授为我们就ACS指南的更新要点[2]作精彩分享。
聂绍平教授解析ACS指南，抗栓治疗权威分析 | ESC 2023(标清)
把握全局观念，
整体“谱系”匠心独运
聂绍平教授指出，近年来欧洲指南更新速度非常快，且在写作风格和内容上不断创新，2023 ESC ACS指南里仅文献就引用了近千篇，提出了189个建议，更有许多让人耳目一新的流程图，这对我国未来指南的修订极具借鉴意义。
值得注意的是，急性冠状动脉综合征包括一系列疾病，既往指南通常根据不同的ACS类型分开制定。聂绍平教授表示，不论是哪一种类型的ACS，临床上的处理皆有共通之处：包括用“A.C.S”对各类患者进行早期基本评估，考虑是否需要抗栓治疗、血运重建、进行二级预防以及预防复发等等。
除此之外，新近研究[3]发现，某些非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者也可从急诊再灌注治疗中获益，此类患者再灌注治疗的延迟或与发病率和死亡风险增加相关。可见，仅依据ST段来进行诊疗指导远不能满足临床需要，亟需一份规范性的文件用以综合指导ACS。综上多方因素的考虑，本次指南首次涵盖了所有类型的ACS管理，这既是对ACS疾病谱系整体概念的充分把握，亦是这份指南的亮点之一。
图 ACS指南中心插图
在NSTE-ACS患者的侵入治疗时机方面，指南建议优先考虑风险分层，对于极高危的NSTE-ACS患者，指南沿用既往推荐，建议其尽早进行有创造影和必要的侵入治疗（I类推荐），这与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的处理方式较为接近，两者均需考虑急诊行冠脉造影和必要时介入治疗。
对于高危患者而言，既往指南要求在24小时以内立即行有创造影，必要时进行血运重建，作I类推荐，但基于近年来的研究，尤其是一些大型荟萃分析的结果，目前指南已将其降为IIa类推荐。尽管该推荐级别略有调整，聂绍平教授强调，对于高危患者，仍需在动态评估的基础上积极考虑早期行侵入性检查和治疗。
表 NSTE-ACS的侵入策略推荐
聚焦治疗基石，
P2Y12受体抑制剂绽放异彩
在 ACS患者的治疗中，抗血栓治疗是必不可少的一环，包括抗血小板治疗和抗凝治疗。抗血小板治疗在ACS急性期治疗中起着关键作用是，选择抗血小板治疗方案时应考虑患者的出血风险。
聂绍平教授指出，指南倡导对ACS患者采用精准、个性化的抗血小板治疗策略。ACS患者的标准治疗策略仍然是12个月的双联抗血小板治疗（DAPT），P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛或普拉格（在国内未获批），只有在替格瑞洛/普拉格雷存在禁忌证或无法获取时，或者存在高出血风险（HBR）时才考虑使用氯吡格雷。
表 抗血栓治疗的建议
不仅如此，该指南明确指出，在缺血风险不高的患者中， DAPT疗程可以缩短到3-6个月，但并不推荐后续单抗治疗使用阿司匹林。既往多项研究证明[4-7]，缩短DAPT疗程继之以阿司匹林单抗的研究，结果证实阿司匹林会增加缺血事件风险。
而是推荐使用获益显著的P2Y12受体抑制剂[8-11]进行后续单抗治疗（IIa类），其中，TWILIGHT研究[12]证实了在DAPT 3个月后使用替格瑞洛单抗可显著减少出血事件，且不会增加缺血的风险。其亚组TWILIGHT CHINA研究[13]亦证明，在接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的中国高危患者中，与替格瑞洛+阿司匹林相比，替格瑞洛单药治疗可显著减少临床相关出血，而不增加缺血事件。该研究为中国PCI患者的个体化抗血小板策略提供了更进一步的循证医学证据，也为P2Y12受体抑制剂单抗推荐提供了扎实的依据。
除了欧洲指南如是推荐，2021年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入协会（ACC/AHA/SCAI）联合制定的《冠状动脉血运重建指南》[14]同样推荐特定患者PCI后使用1-3个月的短期DAPT，然后转换为P2Y12 受体抑制剂单药治疗，以降低出血事件风险是合理的（IIa类）;今年发布的美国《慢性冠状动脉疾病患者管理指南（2023）》[15]亦推荐：在接受PCI和药物洗脱支架治疗且已完成1-3个月DAPT疗程的慢性冠状动脉（CCD）患者中，P2Y12抑制剂单药治疗至少12个月可合理降低出血风险（IIa类）。
聂绍平教授指出，不论是欧洲指南还是美国指南，简化DAPT策略已体现出最新的研究进展，值得我们在临床上加以重视。然而，尽管考虑到出血风险，临床医生对部分患者采取了缩短DAPT疗程后进行P2Y12抑制剂单抗治疗的策略，但对ACS患者急性期的血栓风险管理仍缺乏足够的重视，指南尤其强调，不建议在一个月内进行降阶治疗。可见，个体化的原则非常重要，必须建立在评估缺血和出血风险的基础上。
解读前沿证据，
破解延长抗凝谜团
抗凝是ACS初始治疗的重要组成部分，也是采用有创治疗策略的ACS 患者围手术期治疗的重要组成部分。因此，所有 ACS患者在确诊时均应接受肠外抗凝治疗。
在本次大会“热线研究9”（Hot Line 9）中，聂绍平教授的团队公布了最新的 RIGHT研究结果[2]。聂教授表示，RIGHT研究的设计最早是在2017年，并于2019年正式启动。在2019年到2021年期间共纳入全国53个中心的2989例STEMI患者，旨在评估STEMI患者在直接PCI术后，是否需要延长抗凝时间。
图 聂绍平教授团队在ESC 2023 Hot Line 9上的研究分享
此处延长抗凝是指肠外抗凝（包括肝素、低分子肝素和比伐芦定）。既往许多临床医师认为，在介入治疗后，持续使用抗凝药物对心肌梗死患者有益。针对这一情况，聂绍平教授的团队于2022年在JACC子刊上发表了一项基于中国心血管病医疗质量改善项目-急性冠脉综合征（CCC-ACS）数据库的大型真实世界研究[16]，共纳入了3万余例国内STEMI患者，结果表明，在我国约75%的STEMI患者在介入治疗后仍使用抗凝剂，但这些患者都没有具体的抗凝适应证。
但不论是欧洲指南还是美国指南，都没有明确指出STEMI患者行介入术后是否需要继续抗凝治疗，聂绍平教授表示，这是一个困扰了临床很长时间的问题，亟待解决。根据最新的RIGHT研究，在术后使用低剂量的抗凝剂（选择肝素、低分子肝素、减量后的比伐芦定三种方案，平均使用48小时），结果提示，延长抗凝时间总体来说虽然较为安全，并没有增加出血事件，但也没有减少出血事件。
聂绍平教授表示，基于上述结果，目前并不鼓励常规延长抗凝治疗。这与本次ACS指南的推荐是一致的：在侵入性手术后考虑停用肠外抗凝（IIa类推荐）。此外，RIGHT研究过程中发现不同抗凝剂的疗效有所差异，相对于肝素与比伐芦定，延长使用低分子肝素——依诺肝素（固定小剂量皮下注射）的疗效更优。对此，聂绍平教授期待未来能有更多循证研究为患者的抗凝策略给出更多支撑。
突破长期单抗策略，
首推P2Y12受体抑制剂
本次ACS指南首次提出，P2Y12受体抑制剂单药治疗可作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期治疗（IIb类推荐）。聂绍平教授指出，这一推荐是基于多项研究证据，如韩国发表的HOST-EXAM研究[17]，以及在Lancet上发表的基于9项随机研究、4万多例患者的大型荟萃分析[18]等，这些结果提示在长期抗血小板治疗时，使用P2Y12受体抑制剂获益明显。
图 ACS后12个月的抗血栓策略
结合个人的经验，聂绍平教授表示，既往对阿司匹林推荐的证据等级往往都是C级，而且阿司匹林会带来很多问题包括消化道出血、哮喘、以及不耐受等。随着近年来P2Y12抑制剂用于长期治疗证据的不断积累，未来长期抗血小板治疗的选择也将更加多元化。
随着P2Y12受体抑制剂的出现，患者12个月后的长期单药抗血小板治疗的可选择性大为增加。聂绍平教授指出在临床上，长期单药抗血小板治疗可以考虑除氯吡格雷之外的小剂量替格瑞洛（60mg bid），这些方案相对来说是安全的，而且研究证据也越来越多，未来也将有更多循证支持。在临床实践中则需结合患者的具体情况，制定综合策略。
总结
抗栓治疗仍处于探索阶段，临床上需根据患者的具体情况，遵循个体化的原则，准确评估其出血和缺血风险，合理进行抗血小板治疗以及抗凝治疗，以达到抗栓获益最大化和出血风险最小化。
专家简介
聂绍平教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、博导、二级教授。
国家级“有突出贡献中青年专家”、国务院特贴专家、美国心脏病学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）、美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）。
现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科医学中心副主任、冠心病中心学科主任兼冠心病中心二病区主任；首都医科大学心脏病学系副主任、心血管共病临床与研究中心主任、兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨心血管急重症学组副组长、北京医学会心血管病学分会副主任委员、北京心脏学会副会长、长城心脏病学大会（GW-ICC）执行主席、冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）执行主席等职；主要从事冠心病临床与研究工作，作为项目负责人先后承担国家重点研发计划2项、国家自然科学基金面上项目4项、北京市重点项目5项以及其他多项省部局级课题。在国内外发表论文500余篇，其中SCI论文150余篇。2019年作为第一完成人获北京市科学技术进步奖一等奖。
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