2014—2015年，《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》、《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号）明确“严禁公立医院举债建设和购置大型医用设备”，直接限制了公立医院基本建设和大型设备购置权限。
2017—2018年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）、《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》（国卫体改发〔2018〕50号）强调，建立健全现代医院管理制度，公立医院所有权与经营权分离，但自主管理权在资本支出领域存在一定限制，不允许举债进行基本建设和大型设备购置。
2019年，公立医院开始执行政府会计制度，资金性质区分核算，公立医院的自主运营和专项资金投入支出情况能够清晰列示。
2020年，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）首次提出了公立医院业务活动内涵经济行为的概念，强调公立医院需要缓解经济运行压力，提升资源配置效率，公立医院开始关注结余分配事项。
2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）建立了以医联体为基础的区域性医疗资源配置框架，资源配置重点集中在医联体内部的人才技术要素转移，基本建设和大型设备购置等资本要素则明确依托区域布局和重点项目建设。
可见，公立医院在资本性支出领域的自主管理权一直受到限制，政府举办权着重关注以资源配置为核心的资本性支出。但资本性支出的限制反而使医院更加关注高质量资本性支出的获取，因为这直接关系到医院的资源配置和人员支出空间。
我国公立医院资本性支出配置现状
2.1 资本性支出增长迅速且资产负债结构稳定
公立医院流动资产主要为在院病人医疗款，药品、耗材等存货以及现金等，主要由医疗收入周转产生，会随着医疗收入的增加而增加；由于投资受限等政策影响，公立医院非流动资产主要为固定资产、无形资产、在建工程等，主要来源于医院的资本性支出事项，包括新建医院、设备购置、重大改造等事项。2020年，我国公立医院非流动资产较2019年增长15.16%，流动资产增长率为9.34%；2021年，公立医院非流动资产较2020年增长13.79%，流动资产增长率为5.48%，非流动资产增长显著高于流动资产。同时，公立医院资产负债率稳定且稍有下降，资本性支出事项没有通过大量举债或者长期付款取得（见表1）。
进一步分析公立医院大型设备的增长情况， 2019年50万~99万元设备台数为194682台，2020年为222232台，2021年增加到248489台；100万元以上设备台数2019—2021年分别为194859台、223703台、253867台，年均增长率高于10%，也高于流动资产的增长率。公立医院为非营利性医疗机构，一般不会产生较多盈余，那么在不影响自身资产负债的前提下，明确大量资本性支出事项的资金来源是什么，资本性支出事项又是如何配置的，对公立医院资本性支出配置管理十分重要。
2.2 财政拨款收入主要用于资本性支出
数据显示，2019—2021年，公立医院每年的财政拨款收入均显著高于财政拨款支出（见表2）。2019年公立医院实行《政府会计制度》以来，资本性支出是导致财政拨款收入大于财政拨款支出的主要事项。2019—2021年公立医院每年财政拨款收支差额占比均在70%左右，考虑到资产折旧摊销的递延性，每年新的资本性支出应抵减上年递延的折旧摊销。
政府对公立医院的举办责任在财政项目支出中得到了体现，即通过支持资本性支出完成公立医院的资产更新升级，同时通过控制资本性支出履行监督职责，从而有效控制医院规模。长远来看，医院争取财政项目才是获取优质资本更新的关键，即公立医院通过财政项目安排完成资源规划和配置，且不影响自主管理和债务规模。
2.3 三级公立医院绩效考核剔除了财政性项目资金影响，且不考虑资本性支出
三级公立医院绩效考核与经济行为相关的指标涉及资源效率、收支结构、费用控制和经济管理四个方面，具有以下特点。首先，除资产负债率外，所有指标均来源于医院收入费用总表，不涉及资产负债表、现金流量表，也就是考核不涉及医院的现金流和资本结构。其次，所有指标不涉及折旧摊销、长期待摊等与资本性支出有关的事项，甚至不考虑资产利用与收入的对应情况。最后，所有指标均剥离了财政项目和科教项目收支影响，以及项目投入对医院运营的影响。可见，政府并不关心医院层面的资本性支出问题，同时剔除了财政和科教资金对医院运营的影响。原因在于：财政项目和科教项目资金是资本性支出最重要的来源，而资本性支出是政府落实举办责任的手段，实施主体不在医院层面。
03 公立医院资本性支出的分配依据和动因
3.1 医联体建设层次化要求是公立医院资本性支出最主要的分配依据
2021年《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）对医联体的建设层次有了较为清晰的定位，结合国家卫生健康委《对十三届全国人大五次会议第3042号建议的答复》，不同医联体层级具有对应的资产配置重点：区域医疗中心围绕区域内重点专科建设、医养结合、医防结合等任务配置项目资金；县级医院项目资金围绕基本医疗服务能力建设如现有成熟技术推广应用、医疗设备优化提升等配置；基层医疗机构建设则关注基本建设和设备购置等，其支出由政府根据规划足额安排。
医联体资源的整合涉及医联体内部资源整合和医联体之间资源整合，前者更倾向于分级诊疗和内部资源输出问题，后者涉及区域内医疗资源规划问题。财政项目对应的资本性支出势必围绕医联体建设层级展开，对医院而言涉及两个问题：一是医院处在医联体建设中的哪个层级；二是医院通过战略规划未来想要处于哪个层级。需要关注的是，虽然医联体能够在短期内促进区域内医疗服务能力的迅速提升，但在一定程度上削弱了医疗行业竞争。长远来看，医联体政策带有阶段性特征，因此医院在战略规划时仍应关注如何在医联体中扮演层级更高的角色，而不是仅仅基于目前角色。
3.2 举债方式下资本性支出为医疗行业的阶段性支持政策
2022年9月7日，国务院常务会议决定对部分领域设备更新改造贷款进行阶段性财政贴息，以加大对社会服务业信贷的支持力度，促进消费拉动作用。随后，国家卫生健康委发布通知，支持医院申报财政贴息贷款，主要用于设备购置等资本性支出项目。财政贴息政策的出台突破了公立医院不得举债建设的政策限制，有着时代背景因素。首先，2019—2021年公立医院资产负债率稳定且稍有下降。其次，按照全国2000亿元贴息贷款，如果用于公立医院的设备购置，2021年的资产负债率将提高至47.57%（提高2.47个百分点），资产负债率可控。最后，2000亿元资本性支出势必会极大地振奋医疗设备供给市场，通过财务杠杆促进医疗相关行业发展。
可见，政府作为举办人在落实公立医院资本性支出时主要考虑医联体的资源配置层次问题和医疗相关行业技术提升问题。前者已通过医疗机构预算完成，后者属于阶段性振奋政策。站在公立医院层面思考，除了关注医联体层次外，做好阶段性政策的项目储备和预算规划关系到政策对医院的利好程度。
04 公立医院资本性支出管理与政策衔接的建议
公立医院关于资本性支出的管理涉及两个核心问题：一是项目库的储备问题，二是项目管理的问题。事前规划是明确医院资本性支出的管理思路；事中管理涉及基于项目的设备价值分析和检讨事项；事后展示是医院争取更高层级项目的基础，也是医院数据治理和管理能力的体现。
4.1 建立以财政项目管理为核心的预算管理体系，筹备关键性资本性支出项目库
项目预算管理模式需要医院解决项目筹备、排序和跟踪管理的问题。首先，医院中长期规划是项目梳理的出发点，在立项初期不需要考虑资金来源问题，项目库的筹备可以很好地解决财政专项安排滞后于医院项目库安排的问题，提升医院迅速安排项目的能力。其次，医院要建立完善的项目库排序机制并持续更新。项目库排序是为了区分在财政年度预算额度内需要安排的项目、争取短期内财政支持的项目以及医院结余中需要重点安排的项目。最后，项目竞争性谈判机制是促进业务参与医院预算的重要手段。引入项目竞争谈判机制不仅可以很好地促进业务参与项目管理，还可有效发掘业务中有价值的项目，在医院争取到其他专项资金时，可以再次借用项目谈判机制有效解决项目适配性问题。
4.2 构建设备更新分类规划思路，匹配资金性质
按照医院设备更新的目的，医院资本性支出配置可区分为周转维持类和能力提升类，医院应制定不同的规划思路。
（1）周转维持类设备更新主要用于现有设备的到期更换或者行业普适性提升。该类设备更新不会显著提升医院某一方面的产出与能力，在医联体资本性支出政策配置层面很难获得专项资金支持，需要通过医疗盈余基金进行开支。由于涉及医疗盈余的分配问题，该类设备的更新节奏和频率是医院管理的重点。
（2）能力提升类设备更新主要用于医院战略规划项目、专项提升项目、重点项目改扩建以及业务量提升。该类设备更新涉及医院技术攻关、前沿医学研究以及现有技术更新换代，需要依赖财政性项目及其他支持性政策（如财政贴息）。上述设备更新往往涉及医院一定期间的战略规划，与其在医联体中所处层级相关，因此管理重点是项目的争取能力、项目库的建设能力以及项目产出的展示能力。
4.3 完善医院投入-产出数据库，重视项目成果展示
完善项目成果展示以及相关数据库，对医院争取财政项目至关重要。首先，构建医院项目绩效指标库，围绕绩效指标库建立一系列的数据搜集和整理系统，使项目评价不再局限于传统的业务量等指标，提升绩效目标质量。其次，详细分解医院战略目标，并匹配相应的绩效目标，将项目排序，争取与医院的总体绩效目标结合，减少项目数据跟踪工作量。最后，围绕绩效目标展开项目竞争谈判，公平评价项目绩效。
4.4 尝试利用医疗相关行业的市场竞争性
在现有分级诊疗体系下，医疗行业的竞争有限，优质医疗资源集中程度高且层次化明显，但医疗相关行业的市场竞争性可以对此进行弥补。竞争是行业创新的源泉，例如医疗设备与医疗技术相辅相成。医院可以通过关注和利用医疗相关行业的竞争，加强发展预判，增强技术导向，维持创新思维，包括但不限于：关注承担重大医疗设备技术攻关的企业研究进展，适配医院战略规划；在控制成本费用的基础上，在设备购置时考虑技术开发与提升事宜，并注意搜集成果数据；时刻关注地域性和相关行业内的政策消息，及时应对财政贴息等阶段性政策。
