习近平总书记多次对医疗保险基金监管作出重要指示和指示。国务院办公厅《关于推进医疗保险基金监管体制改革的指导意见》为我国医疗保险基金监管改革发展作出了顶层设计安排。2021年5月1日，实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，为维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法律保障，进一步突出了医疗保险基金监管的重要性。2023年5月1日，国家医疗保险局正式实施《医疗安全基金飞行检查管理暂行办法》，有效完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治、标准化、科学的飞行检查提供制度保障，继续打击欺诈和保险欺诈。
根据2022年医疗保险发展统计年鉴，我国基本医疗保险参保率已超过95%，医院医疗保险基金业务收入占比明显增加。在各类飞行检查和现场检查频率逐年增加的情况下，如何合理使用医疗保险基金，规范诊疗和收费行为，提高服务质量，是各行各业关注的关键话题。2013-2022年，西南某三甲综合医院(以下简称“A医院”)医保申报额增加3.97倍，医保支付人数增加6.02倍。本文以A医院为例，探讨了基于多学科咨询的问题（MDT）为完善医院医疗保险基金监管机制提供参考。
01 医院医疗保险基金监管面临的问题
各级医疗保险和卫生部门日益加强的飞行检查和专项治理活动，加强了对医院诊疗行为和收费合规合理性的监督，要求医院进一步做好医疗保险基金的监督工作。但由于患者个性化和医疗行为的复杂性，医疗服务价格调整滞后，医疗保险基金的合理使用难以统一，医院医疗保险基金的监督仍面临许多问题。
1.1 医疗保险基金监管内容广泛，涉及部门多
医疗保险基金的监督内容涉及医疗行为、价格收费、药品耗材采购、销售、库存管理等领域，涉及许多职能部门和临床部门。由于属于不同的部门和领导，很容易相互推诿，严重影响了医疗保险基金管理的发展。
1.2 医疗保险基金监管专业性强
医疗保险基金监管涉及的医疗行为和价格费用具有高度专业化的特点，需要相关职能部门和临床部门共同解决。面对各级医疗保险机构审计审查的问题，虽然医院进行了检查和改革，并及时将问题反馈给相关部门或职能部门，但医务人员可能从专业角度不承认，导致整改效果浮在表面。
1.3 医院未建立医疗保险基金长效监管机制
目前，医院医疗保险基金的监管手段相对单一，主要是事后监管，监管体系不完善。一般由医疗保险办公室负责，但往往存在人力不足、责任划分不明确、医疗保险基金使用评估体系不适合医院发展等问题，导致不合理收费、诊疗行为不规范。
02 基于MDT的医院医疗保险基金监管模式
多学科咨询通常是指两个以上相关学科的专家组成一个相对固定的临床诊疗模式，通过定期、定期、定址的会议，对某一器官或系统疾病提出诊疗意见。该模式有效地将多学科结合起来，最大限度地发挥各学科的优势。为了打破部门之间的管理边界，越来越多的医疗机构试图将MDT的概念扩展到行政管理中，以解决部门协调机制运行不良等问题。A医院借鉴该模式，创新性地提出了基于MDT的医疗保险基金监管模式，建立了医疗保险基金监管体系。
2.1 完善顶层设计，建立医疗保险基金监管体系
成立医疗保险基金监督委员会，由院长、书记担任主席，分管医院领导担任副主席，各职能部门负责人为委员，通过集体决策协调医院医疗保险基金的重大管理事项。成立医疗保险专家委员会，主管医院领导为主任委员，大外科、大内科、肿瘤中心等重要科室负责人及相关职能部门负责人为委员，为医疗保险违规行为提供临床专业支持，形成医院积极监督的“第三方专家”。针对检查和审计中发现的问题，设立专门的工作班，进行问题自查、整改和“回顾”。ECI的创新应用（Explain-Communicate-Improve）在新的临床沟通模式下，各临床部门成立了专门的医疗保险小组，医疗保险办公室配备了医疗保险助理，从政策解释、意见收集、持续改进三个方面进行深入、充分的临床沟通，提高沟通效率和执行，巩固医疗保险基金的监督基础。医院通过完善顶层设计，建立规章制度和多方联动，提高遵守法律法规的意识，确保医疗保险政策的准确实施和实施，与外部医疗保险机构建立协调机制，反馈意见，提高政策制定的科学性，有效监督基金的“总开关”。
2.2 加强部门联动，建立“医保”+NMDT合作模式
成立医疗保险基金监督自查整改工作组，以主管医院领导为组长，包括医务部、医疗保险办公室、设备材料部、临床药学部、财务部、护理部、信息中心、审计办公室、临床部门负责人；为确保责任更加明确，指导更加专业，根据不同岗位职责分工，成立四个特殊班，实现既定目标：审计标准客观、标准、统一，合理合规，及时申报收记费问题，优先合法合规医疗行为，准确数据维护基础数据，过程留痕(见表1)。
2.3 梳理监管漏洞，建立全过程医疗保险基金监管机制，多方参与
根据医疗保险政策要求，医院形成医疗保险扣除问题清单，每月转移数据核实病历，跟踪发现的问题，确定监管重点。职能部门、临床/医疗技术部门共同梳理问题原因，确认监管规则，制定整改方案。定期跟踪整改效果，通过系统控制、政策宣传和培训。建立监管规则数据库，将医疗违规、价格收费等违规行为的风险点与信息系统相结合，提前及时提醒系统弹出框，向前识别问题，防止类似问题再次发生（见图1）。
2.4 构建互联网+医保智能监管系统
以患者为中心，以业务流程优化为导向，构建互联网+医疗保险智能监管体系。基于大数据挖掘共享平台和人工智能平台，建立计算机智能审计系统，提高医院医疗保险审计和业务处理效率，避免人工审计错误造成的资金风险和清洁政府风险。利用互联网、人工智能等现代信息技术，打通医院、医疗保险、医药供应机构等业务体系，打造“一对多”双渠道药品电子处方流通平台。通过连接审计系统和医疗业务系统，实现“数据流”而不是“纸质流”，提高协作效率，为医疗保险基金的监督提供大数据支持，最终形成覆盖整个医疗过程和全面的智能监督系统。
2.5 基于DRG建立成本控制MDT模式
每月使用医疗保险办公室DRG分组在数据中识别诊断和映射问题，病案科与临床科联合确认，修改和维护问题数据，确保疾病代码准确，避免低代码和高代码。同时，医疗保险办公室将异常数据发送给医务部，医务部将合理判断医疗费用，实现医疗费用的合理控制。医疗保险办公室应加强与医疗保险机构的沟通和反馈，指导政策制定的合理性。
针对DRG支付下容易出现的住院分解和费用转移问题，医院积极制定相应的管理，如住院分解，医院向临床部门制定特殊主题，定期跟踪疑似数据，采访严重违规部门；针对费用转移问题，梳理问题的关键，制定《医院检验检测管理条例（试行）通知》、《关于进一步加强临床药品使用管理的通知》等政策，让相关工作有章可循
2.6 建立医保基金使用评估体系
为了使医务人员充分了解医疗保险政策和医疗保险基金监管的重要性，医院建立了“1+3+6+12”培训体系，加强了医疗保险基金的监管效果。具体包括：每月通过传达医疗保险信息，回顾医疗保险管理的重要事项；每季度进行兼职医疗保险助理培训，强调重要医疗保险政策和业务流程变化的要点；每六个月进行一次医疗主任培训，报告典型违规案件；每年进行一次医疗保险政策试题评估，以促进学习。通过全覆盖、高频宣传和学习医疗保险基金监管知识，形成“不违规、不敢违规、不想违规”的良好氛围。同时，制定医疗保险评估指标，建立问题分析评价和质量评估机制，形成适合医院发展的医疗保险基金使用评估体系，从根本上提高对医疗保险基金监管的认识，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务能力，为医疗保险基金建立坚实的安全防线。
03 成效
3.1 医院内部形成了监管合力
实践表明，多部门联合医疗保险基金监管是一种有效的工作方式，利用各种方法和手段提高沟通协调效率，充分发挥多部门的联合优势，贯穿医院医疗保险基金监管的全过程，可以促进高压形成，努力建设“不敢作弊”“不能作弊”“不想作弊”医疗安全生态环境，促进医院医疗保险基金的安全、高效、合理使用。
3.2 明确监管规则，降低医疗保险拒付比例
通过MDT合作，A医院系统梳理5万多项医嘱，形成459项控制规则，标准化医疗保险审计规则（共1.2万），建立医疗合理性、医疗保险合规审计规则数据库，通过系统智能审计，医疗保险审计拒绝率继续降低，实现“内部控制清洁风险、外部欺诈”，实现医疗保险审计效率和服务质量。
3.3 提高医保基金监管整改率
通过建立医疗保险基金管理数据专项数据库，医院将医疗保险基金的监督工作从事后投诉、反馈转变为预警和监控，充分利用“大数据”的优势对医疗保险数据进行深入挖掘和分析。通过日常全面自检和交叉评价，医院医疗保险基金监督实现了控制问题的全面整改和监测问题的持续整改，进一步促进了医院医疗保险管理质量和服务能力的提高。
04 小结
目前，随着DRG的发展，医疗保险治理逐渐从扩大和提高标准的延伸发展转向完善机制和系统集成的精细管理。随着医疗保险基金监管从显性转向隐形，甚至跨地区、电子化，、随着DIP等支付方式改革的推进，医疗保险基金的监管重点也将发生变化。公立医院基于维护医疗保险基金安全有效使用的原则，通过顶层设计加快巩固，加强监管团队能力建设，巩固基础，提高综合监管效率，加强基金风险防治。基于MDT的医疗保险基金监管模式，实现了医疗保险基金全面、全过程的闭环管理，将医疗保险管理与行业标准化建设有机联系起来，有效巩固各方的监管责任，有效促进医院走向高质量、精细的发展道路，全面提高医疗保险基金的监管水平。
