由于上呼吸道感染，年轻患者的治疗风险可控吗？如果检查不完善，如何证明他们已经履行了谨慎的义务？
案件回顾
男性病人，33岁，已婚生子(9岁)，某一年9月23日，患者下班洗澡后出现鼻塞、咽痛。
9月24日病人的症状没有改善，18岁:20到附近某个人诊所诊断为上呼吸道感染(以下简称诊所)，患者需要输液治疗，诊断和治疗意见为“0.9%NS250ml、林可1.8、地米5mg、甲硝唑0.5、氨溴索30mg/ivgtt”。
9月25日6:42当地120急救中心接到病人的电话全身无力动不了。
7:26病人被送往二级医院(以下简称医院)治疗，病史记录如下:1:00左右四肢无力，活动不能，没有治疗，6:44拨打120，起诉四肢无力，无法活动，伴胸闷、气短、出汗、无意识障碍、恶心呕吐、肢体抽搐，接受医院治疗。既往历史记录:“左小腿骨折术后”病史2年多，家属诉去年疲劳，未就医，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。体格检查：T：36.8℃，P：117次/分，R：18次/分，BP：SPO2142/70mmHg：96%。神志清醒，咽部充血，双侧扁桃体III度肿大，双肺呼吸音粗，心律不规律，心音低沉，腹部柔软，无压痛和反弹痛，四肢肌张力略低，四肢肌力Ⅰ级。三项急查甲功，血常规，电解质，提示K+ 1.39 mmol/L。医院给予吸氧、静脉补钾补镁及能量合剂输注、口服氯化钾注射、胃复安10mg imst；5mg地塞米松 ivst…，向家属解释病危，随时可能出现心脏骤停，家属表示理解并签字。病人入院后排尿一次，尿量约500毫升。
抢救记录(9月25日11时05分)：患者于8:45室颤、电除颤、持续心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸，停止使用“硫酸镁、艾司洛尔”、肾上腺素1mg iv每3min，阿托品1mg iv每3min，于10:40复测无生命体征，大动脉无搏动，瞳孔散大固定，心电图直线，宣布死亡，通知家属。
检验报告(9月25日07日接收时间):44)记录:钾:1.39mmol//L；镁：0.87mmol/L。检验报告(9月25日)9月25日报告:46)：钾：2.4mmol/L。检验报告(9月25日)：游离三碘甲氨酸(FT3)：19.38pmol/L↑；游离甲状腺素(FT4)：27.18pmol/L↑；促甲状腺素(TSH)：0.01mIU/L”。
患方认为，诊所和医院在治疗患者过程中有过错的，应当对其死亡承担赔偿责任。然后向法院提起诉讼，要求两家医疗机构赔偿医疗费用3060.8元，死亡赔偿941320元，丧葬费49047元，精神损害赔偿金2万元，被扶养人生活费102599元，交通费1000元，共117026.8元。
法院委托第三方医疗机构对本案进行鉴定，鉴定意见书指出：
1.医院对病人的诊疗活动无过错，与病人的死亡后果无因果关系。考虑到现代医学科学的局限性和患者疾病的危险性（低钾血症）、医院诊疗活动与病人死亡无因果关系，病人就诊时间晚等因素；
2.诊所对林可霉素、甲硝唑、地塞米松、地塞米松、甲亢低钾周期性瘫痪有部分诱发作用，与患者死亡有轻微原因，综合考虑现代医学科学的局限性、患者疾病的风险、医疗机构的等级等因素，诊所诊疗活动中的过错与患者死亡有因果关系，原因力为轻微原因。
出具鉴定意见后，患者提出异议：
首先，在鉴定过程中，患者在另一家医院的住院病历被遗漏。住院病历明确记载患者甲状腺无问题，但鉴定机构未分析；
其次，地塞米松和林可霉素联合用药会导致低钾血症，但鉴定机构没有分析诊所联合使用地塞米松和林可霉素的结果；
第三，鉴定机构认为林可霉素和甲硝唑在诊所无症状使用中存在过错，鉴定与低钾血症无因果关系，存在矛盾；鉴定机构没有分析林可霉素和地塞米松的用量，但实际上是对患者病情的超剂量用药；
第四，鉴定报告记载地塞米松血浆半衰期为100-300min、持续时间为36至54小时，病人发病时间为地塞米松，完全是由诊所用药引起的，而不是病人自身的疾病；
第五，评估报告没有分析18氯化钾注射剂的剂量和剂量是否超过医学规定的范围（原告提供的药物清单与医院门诊救援过程中钾的剂量和注射剂量不一致）。
故患方认为，地塞米松的作用时间和病人的发病时间可以从鉴定报告中看出，病人的病完全是由诊所用药不当引起的，最终抢救无效死亡，虽然鉴定结论只是诱因，但患者身体健康，直接导致死亡，因此诊所应对死亡承担全部责任。
诊所对评估报告也有异议，声称：
1.林可霉素和甲硝唑是抗菌药物。由于病人感觉到的病原体可能是细菌，诊所使用林可霉素和甲硝唑等抗菌药物是对症的；
2.上呼吸道感染是一种急性炎症，地塞米松具有抗炎作用。由国家药品监督管理局和百度健康代码联合创建的百度健康代码检索地塞米松具有抗炎和抗过敏作用，因此诊所使用地塞米松也是对症治疗；
3.使用地塞米松不会引起低钾血症。鉴定机构认为，地塞米松部分诱发甲亢性低钾周期性瘫痪也是错误的。在百度健康医典中，地塞米松的禁用人群、谨慎人群和特殊人群不包括低钾血症患者。根据与其他药物的相互作用，与利尿剂一起使用会导致低钾血症。应注意剂量；通过百度百科全书检索地塞米松注射液，还记录了地塞米松本身没有潴留钠和钾的作用。与利尿剂一起使用会导致低钾血症。应注意剂量，诊所仅单独使用地塞米松，剂量仅为5毫克，不会引起低钾血症，因此鉴定意见错误；
4.医院在治疗患者时也使用地塞米松，用量与诊所相同，医院使用静推注射比诊所静滴注射更快，使用地塞米松医院发现患者有低钾血症，钾治疗，由于医院诊疗活动无过错，可表明地塞米松与低钾血症无因果关系；
5.当病人在诊所接待医生询问病情时，他没有告知他有低钾血症，也没有通过尸检来确定死亡原因。评估机构确定的低钾血症死亡只是一个推论。在百度健康医典中，低钾血症的原因和诱发因素不涉及地塞米松，低钾血病是由其他疾病引起的。患者的死亡是由其自身的疾病原因引起的，与诊所的诊断和治疗行为无关。
患者和诊所对鉴定结果持异议，均申请补充鉴定和重新鉴定。经法院再次委托，鉴定中心出具说明书，答复称:
1.患者9月24日18:20以“鼻塞、咽痛一天”为主诉，诊所体检完善，体温36℃，精神清醒，鼻塞无流鼻涕，双侧扁桃体无明显肿大，双肺呼吸声轻，无明显干湿性罗音，诊所诊断上呼吸道感染，符合常规。患者无咽脓苔、咳黄痰、流鼻涕等细菌感染证据，诊所无血常规检查白细胞数量，普通感冒无抗生素，患者无抗生素指征，诊所使用抗生素，有过错。
2.患者9月25日1:00左右，四肢无力，活动不能，未治疗，6:44拨打120，诉说四肢无力，活动不能，伴有胸闷、气短、出汗，去医院检查咽部充血，双侧扁桃体IIII°肿胀，双肺呼吸音粗，心律不规律，心音低沉，腹部柔软，无压痛和反弹痛，四肢肌肉张力略低，四肢肌肉力量Ⅰ低钾血症初步考虑，按照常规，医院给予静脉滴注补钾，地塞米松抗休克治疗。
3.其他医院患者的病历与本案无关。
最后，法院采纳了鉴定意见，认为患者自身原因是其死亡的主要原因。诊所没有指征药物，只是诱发的轻微原因，即次要和间接原因。医疗行为与患者死亡的因果关系应确定为15%，诊所赔偿总费用应超过16万元。医院诊疗过程中无过错，无民事赔偿责任。
大风大浪容易过，阴沟容易翻船
在临床上呆久了就会发现，许多“意外”或“错误事故”并非发生在危重症抢救中，而是发生在那些早期没有意识到风险的患者身上。许多难度较小的择期手术导致病人死亡，而这种情况应该是内科医生常说的那句话——“感冒也会死人”。
很多医生都有感觉，很多大风大浪都过去了，但很难保证他们不会在阴沟里翻船。许多无意中的处理和一念之间的忽视最终可能导致严重后果，导致纠纷和诉讼。
如何避免这些诊断和治疗风险？医生在执业过程中应始终保持警惕和谨慎。根据法律法规的有关规定，医生在诊断和治疗过程中需要履行义务，包括：
1.诊疗义务：在诊疗活动中，医务人员应履行与当时医疗水平相对应的诊疗义务，实施医疗、预防、保健措施，签署相关医疗证明文件，必须亲自进行诊断、调查，并按规定及时填写医疗记录等医疗文件。诊疗行为遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和医疗伦理规范。
2.通知义务(解释义务)：医生应在诊断和治疗活动中向患者解释病情、医疗措施和其他需要通知的事项。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医生应当及时向患者解释医疗风险、替代医疗计划，并取得明确同意；不能或者不应当向患者的近亲解释，并取得明确同意。
3.医疗注意义务：是指医生在实施医疗行为的过程中，按照法律、规章制度和诊疗护理常规，保持足够的谨慎，预见医疗行为结果，避免损害结果的义务。它要求医生在实施医疗行为的过程中对患者的生命和健康利益有高度的责任感，在尊重患者的人格、忠于医疗工作和追求卓越技能的同时，注意各环节医疗行为的风险。
4.遵守职业道德：救死扶伤，实行社会主义人道主义；尊重患者的人格和权利；文明礼貌服务；诚实奉公；严谨求实，锐意进取，学习医术，精益求精；严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查合理用药、合理治疗。在严重威胁人民生命健康的紧急情况下，需要组织医生参与卫生应急治疗和医疗治疗，医生应服从调度。
5. 保护病人隐私：保守病人的医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘密。
与这些医生的义务相比，诊所医生是否充分履行了这些义务？
朋友们想想自己的日常工作，看看鉴定专家对过错的认定，再比较一下诊所医生的辩论。只见过“百度”医生，还第一次见过“百度”不离口的医生。
第一，鉴定专家指出，诊所医生的用药过错确实是有根据的。当时，病人没有细菌感染的迹象，即使有上呼吸道感染，根据抗菌谱林可霉素和甲硝唑的不当情况，也不应用作一线抗菌药物，糖皮质激素也不应用于药物治疗该规范明确规定，普通上呼吸道感染不是激素应用的指征。至于患者病情的严重程度是否有静脉抗生素使用的指征，显然没有足够的依据。
其次，诊所医生在诊疗过程中没有充分履行义务。辅助检查不完善，病情评估不到位；病情说明不到位，未告知患者药物不良反应，治疗过程中观察事项，需要急诊治疗。患者病情发生变化，未及时就医，与医生未充分告知有关。
最后，输液治疗与低钾死亡有关。虽然糖皮质激素在长期大量使用时通常会导致低钾血症，但如果与其他药物一起使用，可能会在短时间内诱发。曾报道过一份文献 43 这名年龄较大的男子因左手在野外被有毒昆虫咬伤，去当地的私人诊所接受治疗 5% 葡萄糖注射液 250 mL + 葡萄糖酸钙 2 g + 地塞米松 5 mg，0.9% 生理盐水 250 mL + 克林霉素 0.9 g 静脉注射治疗，注射后约 5 一个小时后，该男子四肢瘫痪，血钾1.3 mmol/L，最后，救援无效死亡。
对电解质紊乱的临床重视
严重的电解质紊乱有多可怕？每个急诊科医生都有深刻的经验。特别是高钾血症和低钾血症，难以纠正，心脏骤停的风险很大，如果不能及时发现，医疗风险很大。三级医院的急诊科仍然非常重视电解质检查，特别是面对危重和一般状态差的患者，动脉血气检查可以快速评估呼吸功能、组织灌注、酸碱平衡和离子。
基层医院可能无法提供快速的血液检查，因此在日常工作中需要特别小心。必须测量生命体征。在评估疾病时，我们应该考虑是否有离子紊乱，如询问饮食、出汗、排尿和排便，是否有相关的不适症状，看看精神状态和身体力量。
有离子紊乱的可能性，特别是感觉精神状态差、疲劳、心悸、气短等，应建议转诊。心电图检查是初步筛查低钾血症的一种更方便的方法。如果心电图有明显的低钾血症迹象，则需要特别注意。
与口服药物相比，注射药物可能会有更多的不良反应，这可能会导致疾病的急剧变化。因此，进行输液服务的医疗机构需要配备急救车辆，并具有急救能力。由于风险巨大，许多专家呼吁取消门诊输液。虽然这似乎很不方便，但它确实可以避免一些不良事件。
最后，需要强调的是，面对每一个病人都要尽量认真(只能尽量)。尽量多问，多想一步，多解释，永远不要说“没事”，而是每个人都“不舒服”。
专栏顾问律师：
向海曼，北京全知律师事务所高级合伙人，副主任，全国律师协会会员，北京律师协会会员，北京市朝阳区律师协会纪律委员会委员。专注于民商法律诉讼、公司法律顾问和医疗诉讼。长期从事医学法律研究和实践，具有丰富的医学法律经验。
本文事件来源于:中国法院文书网。
(原标题:33岁男子感冒输液第二天死亡，家属索赔111万余元！无指征药是诱发因素吗？法院这样判决...医眼看法)
