国家六部门发布《关于印发2023年下半年深化医疗卫生体制改革重点任务的通知》(国家卫生体制改革〔2023〕23号以下简称《通知》)，2023年下半年医改工作主要包括6个方面和20个具体任务。深化公立医院薪酬制度改革明确强调，医务人员的薪酬不得与业务收入挂钩。作为医院薪酬的重要组成部分，如何设计绩效来适应医疗改革的新形势？
第七项通知深化了以公益为导向的公立医院改革 深化公立医院薪酬制度改革，再次强调内部薪酬结构的合理确定，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障作用。严禁向科室和医务人员发放创收指标，医务人员的工资不得与药品、卫生材料、检验、化验等业务收入挂钩。探索公立医院主要负责人年薪制的实施。
为什么要规定医务人的工资？
不得与营业收入挂钩？
过度的医疗服务和更多的检查问题引起了社会各界的关注。党和政府高度重视一系列医疗改革文件，明确强调医务人员的工资不得与业务收入挂钩。
2020年，中共中央 国务院关于深化医疗安全制度改革的意见明确指出，规范医疗机构和医务人员的诊疗行为，实施处方评论制度，促进医疗安全制度改革合理用药。加强医疗机构内部的专业精细管理，完善科学合理的评价体系，将评价结果与医疗保险基金的支付挂钩。改革现行部门和个人会计模式，完善符合医疗行业特点的激励、灵活、高效的人员工资制度，完善绩效考核分配制度。
2021年，《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》(国卫医发〔2021〕37)，明确提出按照法律法规支付劳动报酬。严禁使用执业佣金；严禁过度治疗和检查，以增加医疗机构收入或谋取个人利益为目的，增加患者不必要的风险和成本负担。
2021年，《关于进一步规范医疗行为，促进合理医疗检查的指导意见》(国卫医发〔2020〕提出完善医疗机构绩效分配制度。医疗机构应当建立以公益为导向的绩效分配制度，不得设定诱导过度检查和过度医疗的指标，并将其与医务人员的收入挂钩。参考疾病诊断的相关分组（DRGs）、基于资源的相对价值比率（RBRVS）技术水平、困难因素、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等方法和经验作为绩效分配的关键评价指标，使医务人员收入能够真正反映劳动价值和技术价值，实现优异的绩效和奖励。
2021年，人力资源和社会保障部 财政部 国家卫生委员会 国家医保局 国家中医药局 《深化公立医院薪酬制度改革指导意见》 （2021年7月6日）强调，严禁向部门和医务人员发布收入指标，医务人员的工资不得与药品、卫生材料、检验、实验室检查等业务收入挂钩。 公立医院主管部门应当制定公立医院主要负责人的绩效考核方法，综合考虑工作责任、医院管理实际情况、医院考核结果、年度目标、任期目标等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人的工资挂钩。 公立医院应当在主管部门的指导下，根据国家有关政策制定内部评价方法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为准则、技术能力、医疗道德和患者满意度，评价结果与医务人员的工资挂钩。
医疗机构应当建立以公益为导向的绩效分配制度，不得设定诱导过度检查和过度医疗的指标，并与医务人员的收入挂钩。探索建立重点监控目录和非凡预警制度，重点监控成本较高的检查项目和明显不合理的检查行为。将过度医疗检查问题纳入医疗机构纪检监察机构日常监督的重要内容。
为什么会出现过度医疗现象？促进昂贵医疗的主要原因有几个：一是由于医疗服务项目收费价格偏差，医疗技术检查定价相对合理，从经济角度容易引导多检查，通过规模检查获得合理收入；二是由于原医疗事故举证责任倒置，从风险防范的角度进行更多的医疗技术检查；第三，药物比例评估。为了降低药物比例，增加分母的最终方法是开展更多的医疗技术检查；第四，绩效激励与医疗项目数量和收入相关，引入过度医疗现象；第五，提高医疗服务收入项目比例和医疗保险DRG/DIP支付改革，导致高设置、升级治疗等不规范的医疗服务行为。
这就是为什么一系列的医疗改革政策文件明确强调，医务人员的工资不应与业务收入挂钩。在疫情和医疗保险DRG/DIP支付方式改革下，“提前退潮”突出了大规模扩张发展模式的后遗症。此外，药品和耗材零加成切断了医院的经济利益，政府财政补贴无法全额弥补，导致医院经济压力。面对医疗改革的新时代，由于医院的经济规律，绝大多数医院“秘密仓库”，业绩或多或少与业务收入挂钩，业绩已成为调动医务人员增加收入和分支积极性的重要指挥棒，也导致医院绩效收入与稳定收入的比例偏差，绩效收入占薪酬收入的比例越高，也容易诱发过度医疗等问题。
医院内部的薪酬结构有多合理？
随着行政机构工资政策的调整，医院属于差额补贴单位，大部分工资需要“赚”，医院通过精细经营管理和绩效，试图找到经济增长点来消化工资上升压力，导致“基本工资和绩效工资”成本增加，绩效工资比例越高，绩效工资比例越高，调动医务人员增加收入、节约支出、提高质量、提高效率的积极性越高，基本工资越高，属于基本保障部分，调动积极性不高。
医院内部工资多少合理？这个命题有待解决。从国际角度来看，8:2或7:3相对合理，从我国医院的现实来看，绩效工资比例相对较高，有的高达3:7，也有低的4:6或5:5.绩效比例高，容易诱发医务人员过度医疗问题，促进昂贵的医疗。
因此，从公众的角度来看，公立医院的公共福利应该放在首位。因此，医疗改革文件明确提出，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员稳定的收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障作用。
从医院的角度来看，为了充分调动医务人员的积极性，希望绩效比例越高越好，基本工资属于医疗保健部分，激励作用不强，医院内部管理将更加困难。政府和医院对内部薪酬结构有不同的看法。主要原因是政府对医院人员的薪酬补贴没有明确的标准，医务人员的待遇更多地依赖于“自力更生”，这导致了绩效驱动力，这仍然是医院更加关注的问题。
如何设计医院绩效激励来适应新形势？
医疗改革压力大，行业不正之风大，医疗保险DRG/DIP支付大，飞行检查和打击保险欺诈联合检查升级，医院绩效如何适应医疗改革的新形势，成为医院管理面前的障碍。
分析医院目前的绩效会计方法，大部分采用医疗项目（RBRVS）点或成本控制或与DRG/DIP相关的绩效激励模式无法逃脱与收入挂钩的“怀疑”。在今年的医院治理环境下，如何改变和提升医院绩效？结合15年的专业绩效管理咨询经验，笔者探索了“多维价值驱动积分绩效管理模式”，与同行分享和交流。
医院绩效预算规划和公平分配。结合医院工资总额，计划有多少工资预算，扣除基本工资，其余为绩效工资预算总额。结合剩余情况，计划奖励性绩效总额。
绩效工资预算=医院工资总额-基本工资
确定各职业绩效公平分配关系，规划各职业绩效总额。各职业绩效公平分配关系应合理分配科室价值系数和编号人数。多维价值指标的选择和确定。
多维价值指标主要选择代表性，如门诊、住院、手术、医疗服务技术难度等DRG/DIP风险程度、成本控制、患者满意度、科教研究等指标，结合医疗管理状况选择确定，尽量选择定量指标。
积分设计规则。结合各职业绩效预算，根据工作量积分计算积分单价，确保绩效预算风险可控。绩效二次分配。
绩效二次分配采用院科组医师四级分配制度，对科室负责人和综合目标负责人进行绩效考核。
简而言之，绩效作为调动医务人员积极性的重要驱动力，将对公立医院的公益改革产生重要影响。在新形势下，医院绩效方案的设计需要适应新形势。
