《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发放〔2021〕48)强调了DRG的三个核心要素——病组、权重和系数，提出了完善核心要素管理，建立了调整机制。在DRG实施过程中，核心要素的变化可能会导致医疗保险支付结果的差异。本文以福建省南平市第一医院（以下简称A医院）的具体病例结算为例，分析了DRG核心要素变化引起的医疗保险支付结算差异，探讨了基于医疗质量的DRG核心要素调整机制的建立。
01 核心要素DRG
（1）病组。
主要诊断和编码是影响DRG患者的主要因素。不同临床路径的选择也会导致DRG组和治疗成本的差异。新技术的应用也是影响DRG患者的关键因素。因此，主要诊断和编码、临床路径和新技术的应用构成了影响DRG患者的二级核心因素。
（2）权重。
权重的形成与医疗费用有关。在DRG支付结算中，诊疗行为和药品耗材价格容易引起医疗费用的大幅波动，构成影响DRG权重的二级核心因素。
（3）系数。
该系数反映了医疗服务的技术内容，主要用于医疗机构的水平差异设置。在大多数情况下，该政策直接发布。因此，本文并没有将该系数作为DRG的核心要素反映在研究中。
综上所述，本文重点研究了两个DRG一级核心要素，即主要诊断和编码、临床路径、新技术应用、诊疗行为和药品耗材价格。
02 DRG核心要素变化对医疗保险支付的影响
2.1 主要诊断和编码
医学诊断在选择上的细微差别可能会导致编码差异，导致患者入组错误，从而导致DRG结算费用的差异。在利益的驱使下，医疗机构可能会产生“低码高编”的主观情绪，增加结算金额。“低码高编”行为在国际DRG实践中很常见。根据美国医疗保险和医疗补贴中心披露的数据，2020年DRG医疗服务不当支付率达到21.36%，不当支付额达到865亿美元。德国联邦审计署宣布，2020年德国医疗保险过度报销损失达8.75亿欧元。
A医院泌尿科患者A住院，临床医生填写的主要诊断为“Z46.600x01-取出输尿管D-J管”，主要手术为“59.8x00x05-经尿道膀胱镜输尿管扩张”13086.56元的支付标准。病案科重新编码后，主要诊断为“Z46.600x01-取出输尿管D-J管”，主要手术为“97.6203-输尿管双J管取出术”支付标准为2195.26元；最终病人出院总费用为3029.06元。以临床医生分组为准，DRG盈余10057.50元，DRG亏损833.80元，前后结余10891.30元。以临床医生分组为准，DRG盈余10057.50元，DRG亏损833.80元，前后结余10891.30元。因此，主要的诊断和编码将直接影响DRG的支付结果。其他部门在日常检查中也有类似情况(见表1)。
2.2 临床路径
自2021年8月CHS-DRG支付实施以来，医疗、质量管理等部门在降低医疗成本的推动下，逐步加强临床路径管理。以阑尾炎治疗为例，根据《关于印发相关疾病临床路径(2019年版)的通知》，A医院诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD-10:K35.1/K35.900)，阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3:47.01/47.09)患者严格执行临床路径管理。根据主诊断，医院设置了抗炎保守治疗、加强抗炎保守治疗、手术治疗等临床路径，遵循CHS-DRG病组设置原则，分为“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”由17365元降至9525元，“GD29阑尾切除术”由13065元降至10935元。
在平均成本持续下降的作用下，“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”的盈亏也发生了很大变化，盈余逐渐从亏损中实现。
临床路径控制的积极作用不仅在于降低成本和获得余额，还在于提高医疗效率和提高患者就医感受。在临床路径的控制下，“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”患者的平均住院日持续下降，微创手术数量显著增加；在规范诊疗过程和行为、降低医疗成本的同时，缩短住院时间，减轻患者疼痛。此外，更多的病例进入临床路径，有助于科学管理DRG支付方式，临床路径与DRG支付方式具有协同促进作用。
2.3 新技术运用
我国自主研发的冠状动脉定量血流分数检查手术（QFR）例如，它具有学习曲线短、分析速度快、检查结果更全面、手术风险低、应用范围广等优点，已应用于全球20多个国家300多个医疗科研单位。用现有的冠状动脉内压力导丝测定（FFR）相比之下，QFR不需要使用额外的高值耗材和血管扩张药物，这有助于降低医疗费用。截至2022年10月，福建医科大学附属协和医院已在46例冠状动脉介入治疗中使用QFR，均获得DRG医疗保险结算盈余。
2.4 诊疗行为
以A医院“EJ19呼吸系统其他手术”和DRG损失最大的“BR29脑缺血性疾病”病组为例，分析诊疗行为引起的DRG医疗保险结算余额变化。2022年1月至9月，A医院“EJ19呼吸系统其他手术”病例519例，属外科组，权重1.4292，费率6855.91，医保支付标准9798.72元，病组标杆医疗技术费用2514.32元。2022年10月，病人B进入病组，出院总费用为16859.70元，其中医疗技术费用为544.50元；DRG损失1606.38元，医疗技术费用超支2930.17元，这是DRG损失的主要原因。
2022年1月至9月，A医院共有1406例“BR29脑缺血性疾病”，属于内科组，权重0.9729，费率685.91，医保支付标准6670.19元，标杆医疗技术费用1719.93元。2022年10月，患者C进入病组，出院总费用13817.69元，其中医疗技术费用7862.30元；DRG损失7167.46元，其中医疗技术费用超支6142.37元，这也是DRG损失的主要原因。
2.5 集中采购药品、耗材
在药品价格变化方面，2022年1月至9月共有976例DRG病组“RE15恶性增生性疾病的化学和/或靶向和生物治疗不伴有并发症或并发症”，以A医院药品费用导致超支病例最多的DRG病组为例。2021年8月，病例C进入病组，权重0.96，费率685.91，DRG支付6581.68元；以“紫杉醇注射液”为主要治疗药物，药费3784元，出院费6409.49元，DRG余额172.18元。紫杉醇注射液单支价格从473元降至68元，病例丁于2022年5月进入病组，主要治疗药物为“紫杉醇注射液”，药费总价476元，出院费2464.29元，DRG余额417.3836元。DRG盈亏差3945.2元，其中药品差3308元，与药品集中采购降价基本一致。
在耗材价格变化方面，以A医院DRG患者总盈余最多的“FM19经皮冠状动脉支架植入”为例，2022年1月至9月共有444例病例，总盈余656.51万元。2021年11月，E以“急性非ST段抬高型心肌梗死”进入病组，权重6.03，费率685.91，DRG支付41341.14元；当时单价1.4万元，个人自付20%。；出院总费用为47519.69元，DRG损失6178.55元。2022年1月，冠脉药物涂层球囊导管价格大幅下降，从1.4万元降至6333元。本病例的入院诊断、主要手术和DRG组与本病例E相同，主要手术费用相同。但由于降价的“药物涂层冠状动脉球囊导管”，出院总费用为40145.34元，DRG余额为1195.80元。国家医疗保险局最近发布了国家集中采购使用冠状动脉支架支持措施（以下简称“意见”），提出高价值耗材收集，基于DRG支付价格及时调整，这意味着未来不能进入收集或不愿降价高价值耗材将直接排除在医疗保险支付项目之外。《意见》明确了消耗品价格调整后如何实施DRG支付的原则：“在DRG支付区域，在确保患者支付部分充分享受集中采购降价效果的前提下，第一年不得降低相应DRG患者的医疗保险支付标准，然后可按规定期调整DRG医疗保险支付标准。”
在DRG试点地区，个人支付部分相当于使用所选产品，无论是使用所选产品还是未选产品。DRG的价格在第一年不会下降，但在第二年需要下降。消耗品制造商将进一步降低实际支付价格，因为医院不能提高使用未选产品的成本。在DRG试点地区，与耗材相关的手术支付价格明显下降，迫使医院使用与所选产品价格相同的所选产品或所选产品，实际实施高价值耗材的医疗保险支付价格。此外，如果DRG相关手术价格下降，也会影响替代耗材的实际使用。例如心脏支架换成球囊后，即使球囊没有进入下一轮集中采集，价格也无法维持在较高水平。
78.79%的调查对象认为，药品和耗材集采实施后，医疗保险的“余额保留”细则将对DRG医疗保险的支付产生有利影响。因此，有必要结合集采和DRG费用的形成和调整，建立和完善“合理超支分担和余额保留”机制。
03 建立基于医疗质量的DRG核心要素调整机制
加强监管 / Supervision
随着DRG改革的深入，“低码高编”行为将更加隐蔽。短期来看，“低码高编”行为可能会给少数医疗机构的一些部门带来巨大的经济回报，但从发展的角度来看，会对整个DRG系统造成很大的伤害。因此，有必要进一步加强对医疗机构编码行为的监督。根据我国DRG改革现状分析，疾病编码准确率不高，主要诊断错误较为普遍。在这方面，政策设计需要掌握当前的“窗口期”，建立DRG在线实时监控系统，通过嵌入智能审计规则引擎，将底层数据与监管数据库相结合，构建DRG患者自动审计模型，独立判断和掌握潜在的非法病例，实现不合理的诊断和治疗行为合理用药、对不合理使用耗材、重复入院、降低住院标准等行为的过程监督，对医务人员可能发生的违规行为发出预警。医疗保险部门应加强线下审计，通过在线和离线的多重监督结束DRG医疗机构及其部门重点核查费用异常情况较多。
完善临床路径设置 / Clinical pathways
与DRG在国外的临床路径不同，中国的临床路径与DRG并不是天生的匹配，因此应完善DRG相关临床路径的诊断和治疗过程和成本标准。2020年，国家卫生委发布的《关于印发相关疾病临床路径(2019年版)的通知》形成了224条疾病临床路径。现有临床路径应根据DRG支付标准和诊疗规范进行校验。依照DRG分组原则，结合临床实践，根据类型、疾病、病程，详细分析DRG组数据和收费细节，建立住院时间和诊疗项目标准范式，根据不同情况、不同治疗方案、不同并发症和并发症设置多种路径，制定更实用的临床路径，可操作性强。
应坚持制定临床路径循证医学遵循临床指南，结合医务人员的临床经验和疾病治疗的客观规律，符合医院的实际情况，在收集大量数据的基础上反复讨论和验证。随着DRG支付的发展，将会有更多的病例进入临床路径，公立医院DRG相关病组数据可用于挖掘和分析。在现有临床路径经验的基础上，可以开发适合DRG病组的其他病例的入口条件、治疗过程和费用，扩大临床路径的可纳入病例范围，进一步促进临床路径的完善和实施。
探索建立新技术DRG支付系统 / DRG
根据美国的附加支付系统，新技术需要从美国保险和医疗服务中心获取ICD-10-PCS分类代码（CMS）根据ICD-10-PCS分类代码，确定新技术的成本是否超过预期DRG患者的支付标准，并额外支付合格的新技术，应用该技术的DRG患者支付标准的50%低于该技术使用成本的50%。医院和医疗保险共同承担使用新技术的经济风险，鼓励医院谨慎选择和使用新技术。
目前，我国临床阶段的新技术还没有纳入DRG支付范围。对于完成市场准入的新技术，需要向医保部门申请相应的ICD-9-CM-3分类代码不支付不在新医疗服务项目范围内的技术。如果新技术在ICD-9-CM-如果存在分类代码，则不会额外支付，这在一定程度上反映了我国医疗服务项目管理与ICD手术编码管理机制不一致的问题。目前，新技术已完成市场准入，并获得ICD-9-CM-3.DRG组统一计算权重的分类代码周期较长。在此期间，建议采取两种新技术支持政策：一种是在DRG系统外额外支付，即允许批准使用新技术的案例按项目结算；另一种是在DRG系统中补充支付，使用新技术的医疗机构报告技术的基本情况、使用成本、治疗效果等数据，医疗保险经办机构预留一定数额的医疗保险基金，年终结算时协商赔偿金额。在计算DRG的相对权重时，建议从使用医院成本数据向使用医院成本数据过渡，选择一些基础良好的医院每年报告成本数据，以便更科学、合理地将DRG系统纳入支付过程。
促进诊疗行为与医疗费用的协调 / Medical
医务人员在医疗服务中起着关键作用，其诊疗行为具有专业性和利益导向性。DRG改革对医务人员的医疗行为和服务质量有很大的影响，医务人员可以选择规范医疗行为，控制医疗成本，提高床位利用率，缩短平均住院日，提高医疗技术水平优化诊疗行为，也可以选择高代码、选择和逃避患者、分解住院、部分费用从住院到门诊等不合理的方式获得更高的补偿。
从医疗保险基金的运行分析来看，DRG结合总预付制度，将整体区域内医疗卫生费用的增长控制在可接受和合理的范围内，实现抑制过度医疗、缓解医疗服务供需矛盾的目标。然而，DRG作为一项既定的规则，不可避免地存在“过度纠正”的风险。在医疗保险费用的强有力控制下，医务人员不可避免地会产生负面行为，从长远来看会损害患者的健康权益和医疗技术的可持续发展。
因此，在系统设计中，DRG支付不能简单、机械地以历史数据为唯一参考，应配合严格的临床路径，实现DRG临床路径的全覆盖，结合区域差异、医疗机构水平等因素，进行DRG成本核算，从医疗费用控制到医疗费用和医疗质量，实现医疗费用结算从部分审计到综合审计，将医疗保险监督延伸到医务人员的诊疗行为中。
建立医疗保险支付方式改革与其他医疗改革政策协调机制 / Cooperation
一是建立医疗保险支付模式改革与医疗服务价格改革的联动机制。在DRG改革下，应同时进行两项改革，建立不同医疗服务项目的价格比较关系，以及成本与收入一致的医疗服务价格调整机制，充分反映医务人员的劳动价值。
二是推进医疗保险支付方式改革与公立医院薪酬制度改革的协调。作为DRG改革的实际执行者，医务人员是调节医院收支结构的核心因素，临床科室对DRG的重视也影响了政策执行的效果。因此，需要建立基于DRG支付的薪酬体系，从工作量、疾病风险难度系数、成本控制等方面设计绩效激励，更加注重内涵和质量，充分调动医务人员的积极性和主动性。利用科学现代的管理工具，将医院管理的触角从科室下沉到每个治疗组和DRG病组，从粗放式管理转变为精细化管理。
参考文献：略。
作者：郑丽敏1、陈新平2、林镇江1
作者单位：
1.福建省南平市第一医院；
2.福建省肿瘤医院。
