随着我国人口的老龄化，心脏瓣膜手术总量呈上升趋势。由于技术和材料的发展，心脏瓣膜手术的新技术层出不穷。
近日，阜外医院胡盛寿院士在本期刊上发表评论，指出心脏瓣膜外科的新时代已经到来，对新时代心脏外科医生的培养提出了更高的要求。
他认为，在新时代的背景下，知识更新明显加快，信息急剧增加，应培养复合学习医生，瓣膜外科医生需要掌握瓣膜技术，形成心脏瓣膜外科团队，也应制定科学的培训计划，更新传统的教学模式，适应新时代培训“复合”医生的要求。
2021年，我国心脏瓣膜手术近8万例。近10年来，阜外医院心脏瓣膜手术总量呈上升趋势，占心脏手术的比例稳步上升。
根据我国心脏外科注册研究系统，风湿性瓣膜病仍然是我国瓣膜病的主要病因，退行性瓣膜病的比例正在迅速增长。阜外医院退行性瓣膜病的比例已超过风湿性瓣膜病，成为瓣膜病的主要病因。
目前，全国心脏瓣膜手术仍以瓣膜置换为主，但瓣膜成形的比例逐渐增加。
阜外医院2020年二尖瓣成形手术量已超过二尖瓣置换手术量。然而，在瓣膜置换手术中，我国患者仍以机械瓣为主。随着年龄的增长，生物瓣的应用比例逐渐增加。在70岁以下患者中，生物瓣使用率仍处于较低水平。
我国心脏瓣膜手术围手术死亡率保持在较低水平，我国瓣膜手术围手术死亡率低于1%。根据我国心脏瓣膜疾病的现状，心脏瓣膜外科技术的发展面临以下问题值得思考。
1 二尖瓣手术
1.1二尖瓣手术生物瓣应用比例较低
我国二尖瓣手术生物瓣的应用比例较低，受多种因素影响。首先是病因。风湿性瓣膜病仍然是我国瓣膜病的主要病因。风湿性瓣膜病患者手术治疗年龄较小，65岁以下患者选择机械瓣受益较大。
二是年龄因素。根据最新指南，机械瓣是65岁以下患者的首选，生物瓣是65岁以上患者的首选。
此外，还有病例特征因素。如身材矮小、体表面积小、“小瓣环”患者比例较高。但生物瓣型号有限，无法满足所有不同大小瓣环患者的需求，部分患者无法更换生物瓣。
最后，患者的依从性和医疗安全负担。一些患者或其家属担心生物瓣的使用寿命，或主动选择机械瓣，以考虑二次手术的成本。
1.2二尖瓣成形手术比例较低
推荐二尖瓣成形术作为退行性二尖瓣病变的首选治疗方法。与发达国家相比，我国二尖瓣成形术仍存在较大差距。美国二尖瓣成形率已超过50%，克利夫兰心脏病中心近70%。根据我国心脏外科注册研究系统，我国二尖瓣整体成形率仅为30%左右。
首先，风湿性瓣膜病二尖瓣成形难度大，成功率低，二次手术比例高。
其次，我国经验丰富的二尖瓣成形术人数不足。美国的研究表明，二尖瓣手术量越大，二尖瓣成形率越高，围手术期并发症越低。
因此，为了更好地推广二尖瓣成形手术，我国需要更多的心脏中心开展更多的培训课程，培养更多的心脏瓣膜外科医生。
1.3需要积累导管二尖瓣成形术的证据
目前，随机对照临床研究表明，经导管二尖瓣成形术的总死亡率与传统外科二尖瓣成形术相似，术后30 d主要不良心血管事件发生率较低，但术后中重度二尖瓣反流和再手术发生率较高。导管二尖瓣成形术主要发生在术后6个月内，与传统的二尖瓣成形手术相比，1~5年内再手术的发生率没有统计意义。
但这类研究样本量不够大，随访时间不够长，缺乏对“现实世界”的评价研究。
因此，经导管二尖瓣成形的结果仍存在争议，需要更大规模的临床研究来评估该技术的优势。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）根据发布的相关指南，对于手术风险高、预期寿命大于1年、解剖适当的原发性二尖瓣关闭不完全患者，应考虑导管二尖瓣成形术。
1.4经导管二尖瓣成形术治疗继发性二尖瓣关闭不完全
由于同期两项随机对照临床研究，导管二尖瓣成形术和药物治疗继发性二尖瓣关闭不完全，结论完全相反：Mitra-FR研究表明，两者之间的差异没有统计意义，而COAPT研究表明，经导管二尖瓣成形术优于药物治疗。
不同结论的原因可能是手术适应症选择的差异。
因此，经导管二尖瓣成形术的优势需要更多、更大、更长时间的随访临床研究、更严格的适应证筛选和更准确的风险分层。
ACC/AHA指南建议经过最佳药物治疗后仍有持续症状，左心室射血分数为20%~50%、左心室舒张末期内径≤70 mm、肺动脉收缩压≤70 考虑经导管二尖瓣成形术，mmHg及解剖适当的继发性二尖瓣关闭不全患者。
在中国，导管二尖瓣成形术已经走在世界前列。MitraClip已于2020年6月获批上市，阜外医院已开展100多例，早期效果令人满意，中长期效果有待验证。同时也进行了各种新产品的临床试验。
2.主动脉瓣手术
2.1传统瓣膜手术面临TAVR的挑战
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）随着快速发展，近中期临床结果的优势已经从高危患者扩展到中危甚至低危患者。
目前，随机对照临床研究结果证实，TAVR手术后一年死亡、中风或再住院的复合终点事件发生率低于传统手术。2019年，FDA批准TAVR的适应症扩大到低风险、严重主动脉瓣狭窄患者。
然而，现有研究存在样本量小、主要终点事件少、随访时间短、随访率低等局限性。目前，证据不足以支持TAVR作为低风险患者的首选治疗方法。因此，有必要对TAVR和传统手术在低风险患者中的优缺点进行比较。
在长期结果方面，与传统手术相比，TAVR术后5年随访中死亡率和中风率的差异没有统计意义，但TAVR术后轻度瓣泄漏率和再入院率显著增加。
结果表明，TAVR是一年内全死亡的独立保护因素，两年后是全死亡和复合终点事件的独立危险因素。
综上所述，TAVR的长期结果仍存在争议，需要更多的样本研究和更长时间的随访才能得到答案。因此，中低危患者仍需根据年龄和多学科团队仔细选择治疗方法。
对中低危患者，最新指南建议，<65岁患者首选手术治疗，>TAVR是80岁患者的首选，而65~80岁患者则需要根据患者的具体情况进行多学科讨论。
2.2免缝主动脉瓣生物瓣置换术
近年来，免缝合主动脉瓣生物瓣置换术应运而生。与传统手术相比，免缝合主动脉瓣生物瓣置换术可显著减少术中主动脉阻断时间和体外循环时间，但增加术后瓣周泄漏和起搏器植入的发生率，没有证据表明可以改善术后早期结果。
在中国，主动脉小瓣环患者较多，小瓣环带来了更多的技术风险。免缝合技术是否对中国人有优势仍需进一步研究。
阜外医院目前已完成41例免缝合主动脉瓣生物瓣置换术。与同期664例接受传统手术生物瓣置换术的患者相比，医院主要心脑血管并发症的发病率差异没有统计意义，但免缝合主动脉瓣生物瓣置换术均通过微创切口完成，主动脉阻断时间和体外循环时间明显缩短，早期血液动力学指标更具优势。
免缝合技术对患者的创伤较小，免缝合技术具有潜在的技术优势，因为瓣膜的耐久性和长期并发症与早期血液动力学有关，但需要更长的随访时间和更大的样本量来验证免缝合技术在中国人中是否具有独特的技术优势。
与TAVR相比，2.3免缝合主动脉瓣生物瓣置换术是否有更大的优势？
与TAVR相比，传统外科手术具有较长的时间、较大的创伤和较多的早期并发症，而免缝合技术在一定程度上弥补了传统外科手术的缺点。来自世界各地的许多回顾性研究结果表明，与TAVR相比，免缝合技术在医院死亡率、长期死亡率和瓣周漏发生率方面具有更多优势。
阜外医院开展的免缝合瓣膜临床研究表明，免缝合技术在医院死亡率、永久起搏器植入率、瓣周漏发生率、中期随访生存率等方面明显优于TAVR。
但仍需要更大的样本量和更长时间的随访研究来验证免缝合技术的优势。
3三尖瓣手术
对于三尖瓣手术，经导管三尖瓣修复和更换技术可行吗？中国70岁以上的老年人超过5000万，需要治疗的三尖瓣病变患者数量巨大。目前，经导管三尖瓣修复和更换的新设备已进入临床实践，其治疗效果仍需临床试验公布。
新技术的发展需要扎实的临床证据。在ACC/AHA指南中，只有11%基于A类证据，约50%基于C类证据。作为一名临床医生，我们应该辩证合理地看待各种研究和指南。可靠的结论是基于高质量的随机比较临床试验、多中心研究、长期高质量的随访结果和严格精确的统计设计。
另一方面，中国患者与西方患者之间存在一定差异。基于西方患者的研究结论，中国患者不一定适用，而中国心血管外科临床试验仅占世界的1.3%。因此，迫切需要基于中国患者的临床研究和指导。
此外，我国原有心血管医疗器械的研发进展迅速。得益于流体力学、病理生理学、生物材料学等科学的进步，我国心血管医疗器械层出不穷，如Venusa-Valve、VitaFlow、MitraClip、LuX-Valve、K-Clip等。
大多数新设备的临床疗效是由单一中心的“经验”或回顾性研究发表的。真正的客观评价需要更严格的设计、充足的样本量和长期的随访来验证。
心脏瓣膜外科的新时代已经到来，这对新时代心脏外科医生的培养提出了更高的要求：
(1)培养复合型医生，新时代瓣膜外科医生需要掌握各种瓣膜技术，形成心脏瓣膜外科团队，针对具体病例为患者制定最佳治疗方案；
（2）培养学习型医生。在新时代的背景下，知识更新速度明显加快，信息量急剧增加。只有保持终身学习，不断接受和学习新技术，才能满足时代的要求；
（3）制定科学的培训计划，更新传统的教学模式，满足新时代“复合”医生培训的要求。
在此背景下，我国瓣膜外科的发展需要各界人士共同努力：
一是完善外科医师专业培训，提高心脏瓣膜外科医师的技术应用能力和信心；
二是建立瓣膜手术分级管理制度，确保患者得到最安全的治疗；
鼓励瓣膜外科领域的优质临床研究，为制定中国指南提供科学可靠的数据支持；
四、制定适合中国国情的指南和规范；
5、鼓励临床医生参与和促进我国原创心血管医疗器械的研发，共同发展多学科，打造更多原创心脏瓣膜外科医疗器械。
来源
胡盛寿. 思考心脏瓣膜外科技术的发展——中国人群数据的分析[J]. 2023年，中国循环杂志， 38(7): 687-690. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.07.001.
