骨关节炎（OA）发病率高，发病部位多，无特效治疗。在临床实践中，OA经常从药物、手术、非药物和生活方式干预等多种措施进行管理。由于OA的发病率越来越普遍，不同学术组织推出的实践指南令人眼花缭乱。别担心，看这篇OA最好的证据总结就够了！
指南and指南：国际指南中的OA共识
墨尔本大学的研究团队正在对待20份高标准临床实践指南（CPG）经过分析，11部关于髋/膝/手/盂肱和多关节OA的高质量CPG被归类为高质量指南[1]：
表1.高质量的国际指南
结合最佳证据总结的方法，从药物、物理治疗、生活方式干预等具体管理措施的角度，列出了11个高质量CPG的4个层次建议：
应该做
·OA的管理应以患者为中心，包括运动、患者教育和适当的减肥管理措施
·建议使用非甾体抗炎药和手术治疗非手术疗效差的致残OA
·手OA患者应使用矫形器
可以做
·平衡练习、瑜伽、辅助设备、体重管理和锻炼、认知行为疗法、封闭治疗(注射膝关节/手关节OA激素)、超声引导下注射抗抑郁药(度洛西汀)、术前理疗、氨甲环酸、神经麻醉、术后理疗
不要做
·超声治疗、双膦酸盐、秋水仙碱、甲氨蝶呤、双醋瑞因、葡萄糖氨和软骨素(髋/多关节OA)、术后持续被动运动和冷冻治疗
无共识
·水/浴、手法、针灸、按摩、干针、冷热疗、电疗、绷带及支具、矫形鞋、局部外用辣椒素、封闭疗法(注射髋/多关节OA激素)、透明质酸、富血小板、干细胞疗法、对乙酰氨基酚、口服阿片类药物、葡萄糖氨和软骨素(盂肱关节OA)、保健品
国内外vs:求同存异的OA管理
虽然理想是丰满的，但必须强调的是，即使在欧洲和美国，大多数OA患者也没有完全实施标准的CPG管理[2]。
即使知道药物副作用、手术并发症或成本高，人们仍然更喜欢药物或手术治疗，忽略了对治疗有益的保守干预措施。一般来说，体育锻炼和患者教育远不如药物治疗和手术转诊受欢迎[3]。
结合我国临床实际，优化OA的非药物和非手术管理更具意义，如何推荐中国目前的OA指南？以中华医学会《中国骨关节炎诊疗指南》(2021年版)为例[4]，在促进临床OA诊疗科学化和方法推广方面，该指南值得称为中国最新的权威临床实践指南。
图1.2021年中华医学会OA诊疗指南指导原则
在诊疗理念和实践规则上，结合中国实际，共列出30条推荐意见（图2），推荐OA高危人群特征、OA特征、OA诊疗选项、疼痛管理、手术时间等关键问题。
图2. 骨关节炎诊疗指南(2021年版)推荐意见汇总表
不难看出，与国内指南相比，中国指南不仅在OA流行病学和疾病负担方面引用了更多的本地数据，还考虑了更多的中医治疗证据。因此，在个性化和阶梯式治疗选项的配置中，更符合中国患者的选择和偏好。针灸治疗OA的一些争议仍在学术进步中争论。
有效或托大:针灸治疗OA自证之路的灵感
与国内外OA指南相比，针灸在过去10年的OA疗效中无法避免自我证明的道路。2014年，墨尔本大学的研究团队也来自美国医学会杂志（JAMA）随机对照试验发表在上面（RCT）结果表明，50岁以上中重度慢性膝关节疼痛患者在疼痛或功能改善方面，无法从激光或针灸治疗中获得比假针灸更好的好处，因此，这些患者不支持针灸治疗[5]，此后，JAMA在2015年2月期间发表了许多研究人员的询问和原研究人员的回应[6]。
虽然瞬间一石激起千层浪，让很多人局限于争论，但当时北京中医院刘存志教授的团队开始了RCT设计，方法学更规范，预计证据水平更高，最终于2021年在风湿病顶刊Arthritis&针灸治疗膝骨关节炎的有力证据在Rheumatology中发表。
图3.刘存志教授团队成果
此后，2019年，ACR更新了骨关节炎管理指南[7]，将有争议的针灸纳入OA治疗选项，虽然ACR认为根据证据很难区分针灸疗效和假针灸对照组的疗效，但针灸造成伤害的风险很小，并提出了“有条件推荐”的建议（图4）。
图4. 理疗、心理社会和身心方法的建议，手、膝、髋关节OA
不仅OA，近年来，中国在许多重大健康问题上讲述了“中国故事”，并逐渐得到认可和尊重。在这里，没有必要重复关注中国医疗健康发展的读者和行业同行。
面对健康威胁，没有必要强加门派观点的无形和强大枷锁。本文所述国内外诊疗指南的求同存异是最好的证据。只有尊重科学、脚踏实地、团结一致，才能解决健康威胁。
参考文献：
[1]Conley B, Bunzli S, Bullen J, et al. Core recommendations for osteoarthritis care: a systematic review of clinical practice guidelines[J]. Arthritis care & research, 2023.
[2]Hagen K B, Smedslund G, Østerås N, et al. Quality of community‐based osteoarthritis care: a systematic review and meta‐analysis[J]. Arthritis care & research, 2016, 68(10): 1443-1452.
[3]Brand C A, Harrison C, Tropea J, et al. Management of osteoarthritis in general practice in Australia[J]. Arthritis care & research, 2014, 66(4): 551-558.
[4]中华医学会骨科分会关节外科组、中华医学会骨科医生分会骨关节炎组、国家老年病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华骨科杂志编辑部、中国骨关节炎诊断和治疗指南（2021版）[J].2021年，中国骨科杂志，41(18):1291-1314.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20210624-00424.
[5]Hinman R S, McCrory P, Pirotta M, et al. Acupuncture for chronic knee pain: arandomized clinical trial[J]. Jama, 2014, 312(13): 1313-1322.
[6]Lao L, Yeung W F., G. David Baxter, et al. Treating chronic knee pain with acupuncture[J]. JAMA, 2015, 313(6): 627-628.
[7]Kolasinski S L, Neogi T, Hochberg M C, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee[J]. Arthritis & rheumatology, 2020, 72(2): 220-233.
