山东省卫生委员会关于印发《山东省住院病人出院计划实施方案》的通知
市卫生委、委属有关单位，省卫生事业有关单位：
根据国家卫生委员会和国家中医药管理局的规定，改善医疗体验 提升患者体验主题活动计划（2023-2025年）等要求，为进一步提高群众医疗体验，促进医疗机构分工合作、无缝衔接、高效运行，建设链接项目实施医疗机构、连续医疗机构、家庭护理三位一体的“分级协作全链服务模式”，努力让患者在不同的健康护理场所获得全过程、协调、持续的医疗服务，充分满足群众多样化、多层次的卫生服务需求，我委员会决定实施山东省住院患者出院计划，制定《山东省住院患者出院计划实施计划》，现发给您，请认真实施。
山东省卫生委员会
2023年6月14日
(信息披露形式:主动披露)
实施山东省住院病人出院计划项目
为促进各医疗机构之间的分工合作、无缝衔接和高效运行，根据国家卫生委员会和国家中医药管理局的《改善医疗体验》，努力使患者在不同的健康护理场所得到协调和持续的医疗护理，充分满足群众多样化、多层次的健康服务需求 提高患者体验主题活动方案(2023-2025年)等要求，制定《山东省住院病人出院计划实施方案》(以下简称《实施方案》)。
一、工作目标
坚持以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，努力解决群众住院服务的急难问题，建设链接项目，实施医疗机构、连续医疗机构和家庭护理三位一体的“分级协同全链服务模式”，为群众提供更优质、高效、便捷的医疗服务，覆盖住院服务的全过程，确保出院计划更贴近患者、临床和社会，有效提高群众的医疗体验，进一步增强群众的获得感、幸福感和安全感。
二、实施意义
出院计划是指以患者需求为导向，在患者及其家属的积极参与和合作下，通过多学科、多机构的协调合作，确保患者持续医疗服务的顺利实施。住院患者出院计划的实施是确保医疗护理服务连续性的有效措施，充分满足多元化、多层次的卫生服务需求，是我省优质护理实践模式的重大创新。对医疗资源而言，可缩短住院时间，提高医院床位周转率，降低再入院率，节约医疗费用。对于患者及其家属来说，可以提高患者的自我效能、生活质量和满意度，在一定程度上降低计划外再入院的风险，提高护理人员的自我效能，提高患者及其护理人员的生活质量；对于社会效益，有利于学科团队建设，培养出院计划服务专业人才，提高医疗服务质量，提高医务人员的社会形象和患者的医疗满意度。
三、实施原则
（1）突出整体合作。出院计划项目是医疗机构多学科团队合作的过程。需要整合医生、护士、营养师、康复治疗师、药剂师、社会工作者或志愿者等多学科团队成员的意见，确保出院计划的科学性和可操作性。
（2）注重整体管理。实现整个行业的整体管理，解决项目实施机构、项目实施机构与连续医疗机构、项目实施机构与提供家庭护理服务机构之间的沟通协调问题，是确保出院计划项目有效实施的主要条件。
（3）确保连续性和连贯性。对于出院后需要医疗服务的家庭患者，提供“互联网+护理”上门服务和老年家庭医疗护理；对于转入康复医疗机构、基层医疗机构和养老机构的患者，指导医疗机构，实现不同医疗机构之间的分工合作、无缝衔接和高效运行。
四、实施范围和实施人员
在全省三级公立医院以及部分二级公立综合医院病房的实施，各医疗机构根据实际工作选择不少于50%的试点病房，建议优先考虑老年医学科室、胸外科、骨科、普通外科、内分泌科、心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、产科等入院率高、出院后对医疗护理依赖度高的科室，鼓励二级以上妇幼保健机构产科病房全面实施。逐步扩大到所有需要医院的患者。
住院患者出院计划项目由病房出院计划项目组实施。该小组由负责医生、负责护士、护士长、协调员和其他学科的专业人员、医疗机构的社会工作者或志愿者和社会工作者组成。每个成员都有不同的分工和职责（见附件1）。
五、主要内容及实施流程
住院患者出院计划的实施过程分为筛选服务对象、审查确认、制定和实施计划、连续服务和跟踪评价结果四个步骤（见附件2）。
（1）筛选服务对象。病房出院计划项目组应在患者入院（包括转入病房）后24小时内完成对患者的筛查，优先考虑入院率高、出院后对医疗保健依赖度高的患者。主要调查因素有：疾病诊断类型、年龄、日常生活活动能力、管道状况、认知状况、护理能力等。危重病人入住ICU后，应在病情稳定后完成初步评估。
（2）评估、验证和确认。初步筛查确定为出院计划项目的对象，应在72小时内进行评估，包括患者的医疗和护理需求评估（如日常生活功能、认知功能、药物管理能力等）、家庭评估(如家庭环境、家庭护理能力、支持体系和经济资源)、评估社区和上门服务资源(如社区资源和上门服务资源的可用性，是否能满足患者的需求)。
(3)制定和实施计划。住院病人出院计划项目护理计划的制定和实施主要分为院内和院外(后)阶段。
1、医院阶段：本阶段重点是满足住院期间患者的护理需求和出院后护理技能的培训。根据患者及其家属的情况和意愿，评估患者的后续护理需求，制定护理计划，协助安排，向患者及其主要护理人员教授相关护理技能和疾病知识；如患者及其家属需要，通知多学科医疗团队其他成员提供咨询服务。
2、医院外阶段：拟回家的，确认患者回家后主要护理人员的相关安排、主要护理人员的护理技能、医疗辅助设备的准备以及相关社区资源的介绍（家庭护理、上门服务、日间护理等）；拟转入其他机构接受护理的，应当向接收机构提供相关机构的信息(包括所能提供的服务和费用等)。)和患者的相关信息，协助有效连接患者的护理资料，方便后续护理。
(4)持续服务和跟踪评价的有效性。如果患者转移到其他机构接受护理，应向承担出院患者的医疗机构提供相关信息，并要求该机构反馈患者在该机构接受的护理情况；定期电话随访，了解患者的病情和护理情况。如果患者回家，为患者重组药物，为患者提供药物清单，明确说明和告知用药类型和各种药物的用法、剂量、疗效和副作用；出院后为患者提供病情咨询电话，满足患者和照顾者的咨询需求；告知患者出院后复查的时间、地点和内容。
六、工作要求
(一)加强组织领导。各级卫生行政部门应充分了解住院患者出院计划项目满足多元化、多层次卫生服务需求的重要性，加强组织领导，加强协调，明确工作职责、目标和任务，及时研究和解决发现的问题，督促医疗机构实施工作措施。项目实施机构应根据实施计划的要求，制定出院计划，明确领导部门和责任分工，确定项目病房的实施情况，评价实施效果；有关部门应加强职责合作，促进患者出院计划服务。
(二)做好政策保障。各级卫生行政部门应当积极协调有关部门完善配套政策，为实现不同医疗机构之间的分工合作、无缝衔接和高效运行提供必要的政策支持。各级要指定有关部门或社会组织负责连续服务的协调，做好辖区内群众连续服务的统筹协调，为出院计划项目的实施创造必要条件。指导医疗机构建立医疗社会工作者和志愿者制度，进一步加强医疗社会工作者和医院志愿者的建设，促进医疗社会工作者服务的系统化、专业化和标准化。鼓励项目实施机构和连续服务机构设立专职岗位，充分发挥医务社会工作者和医院志愿者协调连续服务的作用。动员社会力量参与志愿者服务，提高志愿者服务的参与和覆盖率。
(三)明确职责分工。各级连续服务协调部门应充分掌握辖区内医疗资源，加强统筹管理，协调信息对接，实现辖区内整个行业的统筹规划，提高医疗资源的使用效率；项目实施机构应安排专人协调患者出院计划的全过程，包括患者筛查、医院整体评估、护理计划、疾病知识教育、协调多学科咨询、转移到继续医疗机构、社区服务和家庭护理服务信息咨询、随访等。；继续服务机构应结合实际工作，加强与各级协调部门和项目实施机构的联系，确保患者在不同的健康护理场所得到高效、顺利、协调、持续的护理。
（4）加强宣传和指导。各级卫生行政部门和医疗机构应当加强对住院患者出院计划项目的宣传和指导，加强对出院患者持续护理的宣传，确保出院后服务的连续性。省卫生委员会将定期调度城市的工作进度，进行评估和通知，以确保工作的有效性。
请于6月26日前将服务协调部门相关信息(附件3)报省卫生健康委医疗管理处。
附件：1.项目实施分工和职责
2.项目实施流程
3.各市连续服务协调部门相关信息汇总表
