随着研发能力和工业化水平的不断提高，我国药品研发逐步进入创新阶段，但同质化竞争现象相对严重，主要表现为热门目标的创新药品研发。比如近几年流行的PD-1类药物，到目前为止，世界上有153种在研产品，中国有84种独立或合作研发。虽然这种“聚集”研究热门靶点的现象有利于提高创新药物的可及性，但不利于制药行业的资源配置，这将抑制制制药行业真正源头创新的发展。同时，我国创新药物研发与主要发达国家存在明显差距。以研单抗药物为例，全球范围内有475个靶点，欧盟和美国分别有254个和340个靶点，中国只有176个靶点。在这方面，我国迫切需要建立医药创新生态系统，加强顶层设计，促进医药产业的发展。本研究探讨了如何识别真正的创新，实现创新药物的创新价值分层和差异化管理，并提出了构建创新药物创新价值水平体系的思考和建议。
01 国际经验综述
1.1 创新药物的定义
目前，创新药物的国际定义和真正创新的识别尚未达成共识。美国认为，通过与新目标的相互作用产生治疗效果或用于治疗新疾病的新药属于类似的第一种创新药物；日本认为，创新药物是由新的活性成分或化学结构以及剂型、规格和给药方式的变化引起的药理作用的药物；澳大利亚认为，创新药物是符合新活性成分或目录中现有药物的新适应症或目录中对当前适应症有重大变化的药物。
评价药品创新的维度在学术界也存在一些差异。deSolà-Morales O梳理了35种创新药物的定义，对创新维度进行了分类：药物的治疗效果、新颖性、现有治疗的可用性、不满足的需求、安全性、改进性、药物管理、临床证据、成本等。在上述维度中，药物的治疗效果通常被认为是将药物归类为创新药物的最重要因素，其次是新颖性，但只有新颖性不能被认为是真正的创新而不改善临床治疗效果。
1.2 创新药品创新价值评估的经验
目前，为了提高医疗保险基金的使用效率，控制医疗保险基金的支出，确保医疗资源的合理配置，一些发达国家率先开展了药品价值评价的有益尝试，建立了相对系统、完善的评价体系。
根据药物的创新和临床效果的改善，日本对创新药物进行了分类，并采取了不同的价格加算。对于目录中包含类似药物的创新药物，以创新和临床价值为评价指标，分为突破性、实用性和市场性（Ⅰ）、市场性（Ⅱ）、儿科用药及先驱审查制度6类，每类药物实行不同的价格加算比例，如突破性药物定价加算比例为70%~120%，为了鼓励企业进行更高程度的创新研发，实用药品价格加算比例最高为60%。
法国以临床收入改善为指标，将创新药物的临床价值分为五个层次：重大改善、重要改善、中度改善、轻度改善和无改善。进入国家医疗保险目录时，简化中度以上改进的创新药品谈判流程，加快创新药品进入医疗保险目录。
德国以现有疗法的附加收入为评价指标，将创新药物分为六个等级：重大附加收入、重大附加收入、小额附加收入、不可量化的附加收入、无附加收入和负收入。医疗保险准入定价程序中对不同等级的创新药品进行分流，采用不同的支付标准。对具有临床创新价值的药品进行谈判定价，对没有创新价值的药品进行参考定价。通过对新上市专利药品进行附加效益评估，打破企业自主定价格局，对没有创新价值的“伪创新”专利药品采用参考定价，可以减少医疗保险基金的支出，提高医疗保险基金的购买能力。同时，鼓励真正具有创新精神的企业开发临床价值较高的药品。
日本、德国和法国将临床价值作为评估药物创新价值的主要指标，对创新药物进行分类，并采取差异化鼓励措施，以支持具有真正临床创新价值的药物研发，达到支持和鼓励当地企业创新的目的。
02 中国创新药品创新价值等级体系
2.1 药品评估维度的创新
中国药品注册部门对创新药品的定义是：国内外未上市的药品，含有结构清晰、药理作用明确、临床价值高的新药。创新是区分源头创新和跟随创新的重要维度，也是评价药物创新的前提；临床价值是药物创新的基础，没有改善临床效果的创新毫无意义。在《2016年国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录调整工作计划》中，人力资源和社会保障部明确提出，在调整医疗保险目录时，将重点将临床价值高的新药纳入目录。从医疗保险目录的选择原则来看，临床价值和临床治疗地位是决定该品种最终能否纳入医疗保险目录和医疗保险支付价格的关键因素。
本研究基于国内外药品创新评价维度和我国医疗保险目录调整的考虑因素，丰富了我国药品创新评价维度。临床价值评价指标包括安全性、有效性、药物依从性和临床治疗地位；除了新机制、新目标、新结构、新处方外，已知活性成分的新适应症也是创新的，因为它可能会给患者带来显著的治疗效果（见表1）。
2.2 构建创新药品创新价值等级体系，构建创新药品创新价值等级体系
目前，中国创新药品进入国家医疗保险药品目录迎来了“谈判”时代，科学评价创新，可以为谈判准入提供全面、全面的基础，鼓励和支持中国药品创新研发，提高患者药品可及性，确保医疗保险基金的顺利运行和医疗资源的合理使用。根据发达国家的经验，建议中国建立创新药品创新价值水平体系，以临床价值为评价维度，在医疗保险准入时划分创新药品，实施差异化管理。根据临床价值中药疗效、安全性、有效性和药物依从性的改善，创新药物分为五个等级：填补临床空白、突破性改进、适当改进、相当于现有疗法和临床疗效不足。当创新价值水平达到突破性提高或以上时，可以认为该药物是创新药物的源头。
填补临床空白是指药物可以治疗目前尚无有效治疗方法的疾病，或者对现有治疗无效或耐药的患者有效。例如，诺西那生钠的上市填补了脊髓性肌萎缩（SMA）临床空白在治疗领域。
突破性改善是指药物能够满足以下任何情况：（1）与现有治疗方法相比，药物具有更显著或更重要的预防和治疗效果；（2）与现有治疗方法或良好证据的历史对比相比，药物与现有治疗方法的联合使用具有更显著或更重要的疗效；（3）现有的治疗方法只能治疗疾病症状，药物可以治疗病因，疗效具有显著的临床意义，它可以逆转或抑制疾病的发展，并可能带来持续的临床效益，避免严重危及生命或显著影响生活质量的后果；（4）与现有治疗方法相比，新药疗效相当，但安全优势明显，预计将取代现有治疗方法或重要补充现有治疗方法。突破性改善的药物大多是获得突破性治疗药物程序的药物，如舒沃替尼作为新一代EGFR-TKI，EGFR20外显子插入突变、EGFR敏感突变、T790M双突变和罕见突变均有效，并保持野生EGFR的高选择性。凭借其疗效和安全性，它已成为肺癌领域第一种国内创新药物，也是唯一一种获得中美“突破性疗法认可”的药物。
适当改进是指药物能够满足以下任何情况：（1）比现有治疗方法更有效，具有临床意义；（2）安全性高于现有治疗，如降低不良反应发生率，降低不良反应程度，减少与联合用药的相互作用；（3）可提高患者的药物依从性，如阿苯达唑片、吡喹酮片等血吸虫病，临床疗效无显著差异，但前者安全性较高，耐受性好，副作用少，无需住院治疗，提高了患者的依从性。
与现有治疗方法相比，新药的有效性和安全性与现有治疗方法相同，可作为现有治疗方法的补充。例如，在老年转移性乳腺癌患者的一线单药化疗中，脂质体阿霉素相当于卡培他滨的有效性和安全性。适用于体质虚弱或75岁以上的患者，可作为现有治疗方法的补充。
与现有疗法相比，临床疗效不足意味着新药的安全性和有效性较差。
03 结 论
创新药品的研发具有技术高、投资高、风险高、周期长的特点。建议将创新价值水平与药品经济评价相结合，提高药品医疗保险准入的决策依据，对创新药品进行差异化管理。在医疗保险准入过程中，可优先考虑填补临床差距和突破性改善的来源；适当改进的创新药物结合疾病的严重程度和患者的需求，适当提供谈判资格。在医疗保险支付标准方面，根据创新价值水平，允许具有创新价值来源的创新药品有一定的溢价空间。例如，具有相当于现有疗法的创新药品，医疗保险支付价格相当于参考药品价格；适当改进的创新药品，医疗保险支付价格给予一定的奖励；在医疗保险基金稳定运行的前提下，突破性改进和填补临床空白源创新药品，医疗保险支付价格尽可能给予更大的奖励空间。通过完善创新药品医疗保险准入过程，打破新上市专利药品的独立价格模式，使专利药品的价格回归价值，引导企业增加对高端创新药品的研发投资，提高我国药品研发创新能力。
参考文献：略
作者：徐伟1，许智伟1，居灿灿1，查镜凯1，苏军2
作者单位：
1.中国药科大学国际医药商学院
2.江苏省中医院
