如何治疗这9种不同情况下的系统性红斑狼疮患者？
系统性红斑狼疮（SLE）是一种发病机制复杂、临床表现多样的系统性自身免疫性疾病。2023年7月，《中国内科杂志》发布了SLE最新诊疗规范[1]，为SLE的诊断和治疗提供了更科学、更权威的参考。
中华医学会风湿病分会充分参考各级循证医学在证据、国内外权威诊疗指南和专家建议的基础上，制定了本规范，从临床表现、辅助检查、诊断评价、治疗监测四个方面阐述了SLE的标准化诊断和治疗。SLE辅助检查的阳性表现是什么，不同的疾病活动程度以及如何治疗不同的器官，本文将更新关键内部总结，今天我们将努力学习～
如何做辅助检查？
SLE临床表现的多样性导致一般实验室检查的多样性，需要根据患者的不同临床症状进行检查。
表1 临床辅助SLE检查
如何诊断SLE？
SLE是一种多系统、高度异质性的自身免疫性疾病，因此应对患者进行全面的病史收集、体检和实验室检查评估。
1、诊断要素
●多系统受累的临床表现和免疫学异常(尤其是ANA阳性)；
●有两个以上的年轻女性受累并结合自己的免疫证据(如自己的抗体阳性、补体减少等)。)，需要高度警惕SLE；
●具有典型皮肤表现的SLE不易漏诊，但早期非典型SLE可表现为抗炎退热治疗无效的反复发热；
●非致畸性多关节痛和多关节炎反复发作；
●胸膜炎、心包炎持续或反复发作；
●皮疹、网状青斑、雷诺现象不能用其他原因解释；
●肾病或持续原因不明的蛋白尿；
●血小板减少性紫癜或溶血性贫血；
●肝炎原因不明；
●重复自然流产或深静脉血栓形成或非高危人群中风发作。
2、分类标准
2023年版《系统性红斑狼疮诊疗规范》仍推荐目前常用的SLE分类标准包括:1997年美国风湿病学会（ACR）2012年系统性红斑狼疮国际合作组修订的SLE分类标准（SLICC）2019年发布的SLE分类标准和欧洲抗风湿联盟（EULAR）SLE分类标准与ACR联合发布。
3、评估SLE疾病的活动性和严重程度:
SLE疾病活动指数最常用于评估SLE疾病活动（SLEDAI），SLEDAI2000是最常用的一种。在SLE活动评估中，患者的临床症状是由活动性炎症或药物治疗或感染引起的。此外，对于神经系统症状，还需要识别活动性炎症和血管栓塞引起的临床表现。
SLEDAI虽然应用广泛，但仍有一定的局限性。SLE疾病活动性的评价应综合判断，不应局限于疾病活动性评分量表。
完善SLE治疗策略，满足更多人的需求
SLE的治疗原则是早期、个性化、多学科的治疗，应充分考虑患者的意愿、医疗和社会成本。同时注意患者的教育、生活方式的变化和辅助治疗。
改变防晒、防寒、戒烟、适当的体育锻炼、控制体重和补充维生素D的生活方式。
辅助治疗包括必要的疫苗接种、血压和血糖药物控制以及抗凝和抗血小板治疗。
1、SLE药物治疗应注意什么？
治疗SLE的药物包括：激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂。
●激素的剂量和给药方式取决于器官受累的类型和疾病的严重程度。小剂量激素应尽可能用于维持治疗（泼尼松）＜7.5mg/d或等效剂量的其他激素)治疗；
●所有无禁忌的SLE患者应长期接受羟氯喹治疗。羟氯喹治疗前应进行眼科检查。建议高风险SLE患者每年进行一次眼科检查，低风险患者建议自第五年起每年进行一次眼科检查；
●对于激素联合羟氯喹治疗效果差或不能将激素剂量调整到相对安全剂量以下的SLE患者，建议使用免疫抑制剂(甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、替麦考酚酯)；
●对于器官受累的SLE患者，建议在初始治疗时使用免疫抑制剂；
●SLE患者经激素和/或免疫抑制剂治疗效果差、不耐受或复发，可考虑使用生物制剂(如贝利尤单抗、泰其西普等。)治疗。
2、根据不同疾病严重程度的治疗方案
表2不同疾病严重程度的临床表现、SEDAI评分及治疗方案
3、治疗SLE不同器官受累：
(1)皮肤受累
SLE皮肤受累的一线治疗包括局部用药(激素、钙调磷酸酶抑制剂)、抗疟药物(羟氯喹)和/或全身激素可添加甲氨蝶呤、维甲酸、沙利度胺或替麦考酚酯，无反应或需要高剂量激素治疗。贝利尤单抗可用于难治性或复发性皮疹。
(2)骨骼肌受累
在激素和羟氯喹治疗的基础上，关节受累的SLE患者可以使用非甾体抗炎药作为一线治疗。甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A等免疫抑制剂可用于非甾体抗炎药不耐受或有禁忌症或关节症状持续且难治性SLE患者。
(3)狼疮性肾炎（LN）
详见《狼疮肾炎诊疗规范》[2]。
(4)神经精神狼疮
SLE引起的神经精神症状应首先排除其他非原发性疾病活动引起的神经精神症状，并考虑危险因素进行识别。SLE引起的神经精神症状主要是免疫介导炎症性疾病或血栓性疾病（如与APL有关）。
对于免疫介导的严重神经精神狼疮综合征，可采用激素冲击治疗，效果不佳时可采用环磷酰胺，部分难治性病例可考虑利妥昔单抗治疗。
抗血小板或抗凝治疗需要动脉粥样硬化血栓形成或APL相关症状。此外，神经精神狼疮综合征的治疗应强调在控制原发病的基础上积极对症治疗。
(5)血液系统受累
与SLE相关的免疫性血细胞减少更为常见。当免疫性血小板减少和自身免疫性溶血性贫血发生时，建议使用高剂量激素(1~2mg·kg-1·d-1)并采用免疫抑制剂治疗。
激素冲击治疗和/或联合IVIG是治疗严重免疫性血小板减少的治疗方法，治疗后血小板升至50×如果是难治性或复发性病例，利妥昔单抗可以作为二线治疗，如果治疗效果仍然不好(血小板计数<50×109/L），血小板生成素可以考虑（TPO）三线治疗是激动剂或脾脏切除术。
噬血细胞综合征是一种罕见但致命的并发症。大剂量激素的影响是一线治疗。如果疗效不佳，可以使用环孢素A或阿那白滞素治疗；对于SLE疾病活动严重或中枢神经系统受累的患者，小剂量依赖泊苷（每周50~100mg/m2一次）具有一定的疗效。
（6）PAH
对于活动性SLE和PAH相关症状的患者，应尽快进行胸部超声心动图检查，以筛查PAH。筛查阳性的患者应通过右心漂浮导管进行明确诊断。
对于SLE合并PAH的患者，建议治疗达到SLE疾病缓解和PAH临床标准的双重标准。除PAH靶向治疗外，SLE活动和PAH治疗不符合临床标准的人需要积极治疗SLE，建议使用高剂量激素和免疫抑制剂。在SLE维持治疗的基础上加强PAH靶向治疗(如不同作用机制的靶向药物联合治疗)，SLE已缓解，PAH治疗未达标。
(7)肺部受累
弥漫性出血性肺泡炎常发生在高度活跃的SLE患者中。该病进展迅速，预后差。大剂量激素冲击治疗可与IVIG和血浆置换相结合，其他治疗包括氧疗、必要时机械通风、感染控制和支持治疗。
与SLE相关的肺间质病变通常对激素治疗有良好的反应，可以选择环磷酰胺或替麦考酚酯作为免疫抑制剂，维持期治疗可以选择替麦考酚酯或硫唑嘌呤。
(8)心脏受累
中等剂量激素与SLE相关的心包炎(0.5mg·kg-1·d-1)治疗反应良好，少数重症心包炎需要大剂量激素冲击治疗，秋水仙碱也可以治疗。
心肌炎相对罕见，严重影响心脏功能的人需要使用大剂量激素冲击联合环磷酰胺治疗。
当SLE患者有瓣膜病变时，应在手术前进行预防性抗感染治疗，以降低感染性心内膜炎的发病率。
此外，羟氯喹罕见的不良反应是肥厚限制性心肌病，伴有或不伴有心脏传导系统病变，病情严重，预后差，需要及早识别和停药。
(9)消化系统受累
环磷酰胺或硫唑嘌呤可用于治疗与SLE相关的腹膜炎和腹水对中等剂量激素有较好的反应。
严重肠系膜血管炎不积极治疗会导致肠道穿孔，需要大剂量激素(2mg·kg-1·d-甚至冲击剂量激素(500~1000mg/)d）治疗，积极治疗抗凝（低分子肝素），禁食，加强肠外营养支持，注意水电解质酸碱平衡，防止合并感染，避免不必要的手术检查。并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时进行手术治疗。
SLE随访管理
●疾病活动期患者每月随访一次，并对疾病活动进行评估
●每3~6个月随访一次疾病稳定期患者，并对疾病活动进行评估。
在随访过程中，应评估以下方面：SLE疾病的活动性、药物毒性、常见的SLE并发症和治疗（包括抗磷脂综合征、感染和疫苗接种、心血管疾病和骨质疏松症，并及时评估可能的并发症，并进行相应的预防策略和治疗）。
生育管理SLE
SLE不是怀孕的绝对禁忌症。当患者病情稳定至少6个月时，激素用量为泼尼松15mg/d(或其他等效剂量激素)以下，无重要器官损伤，可在足够安全的时间后停用致畸药物可考虑妊娠。
SLE患者的妊娠管理需要风湿病和产科的多学科合作，患者在计划妊娠前需要进行充分的评估。对于怀孕的SLE患者，应密切监测SLE疾病的活动和胎儿的生长发育。羟氯喹可以减少母婴并发症。如果没有禁忌，建议在整个妊娠过程中继续使用。如果SLE患者在怀孕期间有疾病活动，他们应该积极控制疾病，并考虑激素增加和联合妊娠安全的免疫抑制剂治疗。
(原标题:发布2023版《系统性红斑狼疮诊疗规范》！掌握SLE治疗要点的文章)
参考文献
[1]沈南,赵毅、段利华等。系统性红斑狼疮诊疗规范[J].2023年62(7)中国内科杂志:775-784.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00793.
[2]狼疮肾炎诊疗规范张辉、杨念生、鲁静等[J].2021、60(9)中国内科杂志:784-790.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.
