国家癌症中心关于开展第一批乳腺癌规范诊疗质量控制试点评估工作的通知
中心办发〔2023〕10号
各乳腺癌规范诊疗质控试点单位：
为进一步加强乳腺癌诊疗规范化及质量控制管理工作，国家癌症中心在国家卫生健康委指导下，组织开展了乳腺癌规范诊疗质量控制试点工作，并于2020年12月遴选出200家医院作为第一批乳腺癌规范诊疗质量控制试点单位。各试点单位在国家癌症中心乳腺癌质控专家委员会的指导下，逐步建立乳腺癌专业组织架构，完善医疗质量管理制度，加强科室人员诊疗规范化培训，强化乳腺癌质控指标监测，不断提高本机构乳腺癌规范化诊疗水平。
根据试点工作安排，第一批乳腺癌规范诊疗质量控制试点建设期已满2年，国家癌症中心拟对各乳腺癌规范诊疗质控试点单位建设结果开展评估工作，现将评估方案印发给你们，请各试点单位结合评估方案，进一步完善相关管理制度建设，提升诊疗数据上报质量，为试点评估工作做好准备。
附件：1.第一批乳腺癌规范诊疗质量控制试点评估方案
国家癌症中心
2023年5月18日
第一批乳腺癌规范诊疗质量控制试点评估方案
一、考评对象
考评对象为200家第一批乳腺癌规范诊疗质量控制试点单位。
二、考评时间
试点评估开展时间为2023年6月至2024年4月。
三、考评目的
通过考评各试点单位在建设期（2021年1月至2022年12月）内乳腺癌规范化诊疗及质量控制管理工作开展情况，了解各单位乳腺癌规范化诊疗水平，并对通过评估的试点单位授予国家癌症中心乳腺癌规范诊疗质量控制规范单位和示范单位称号。
四、考评内容
试点评估内容包括质控指标数据结果考核、现场检查情况评价、试点能力建设加分项等三个部分。
（一）质控指标数据结果
1.乳腺癌规范诊疗质量控制和管理指标数据结果考核部分，以各试点单位上报至全国抗肿瘤药物临床应用监测网的诊疗数据为基础。数据上报方式包括自动对接上报及医院人工上报。
2.考察范围为2021年1月至2022年12月各试点单位上报的乳腺癌诊疗数据。
3.结合全国抗肿瘤药物临床应用监测网实际可收集的诊疗数据，遵循可操作性原则，国家癌症中心从乳腺癌专家委员会发布的《中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》中选取10项乳腺癌质控指标（见附录1），作为本次质控指标数据结果考核内容。
4.计分原则：
1）单项指标得分=10×权重系数×排名系数×数据完整度系数。其中权重系数定义：根据国家诊疗政策整体方向对不同指标得分占比予以赋值比例（本次评估各指标权重系数均为1）。排名系数的定义：某医院该指标排名为n，排名系数计算方式为1-[(n-1)/200]。数据完整度系数的定义：某项指标全国数据上报完整度为n%，n%即为数据完整度系数。试点评估相关质控指标见附录1。
2）各项指标得分相加为试点单位在建设期内乳腺癌单病种质控指标数据结果考核单元总得分。10项指标得分相加后理论最高总分为100分。
3）要求医院各项质控指标可纳入计算的病例量>20例，分母不足20例的指标不纳入排名范畴，该项目计0分。
（二）现场检查情况评价
1.现场检查情况评价是国家癌症中心组织乳腺癌质控专家委员会和各省级乳腺癌质控专家委员对试点单位的现场质控检查工作。
2.各省级乳腺癌质控专委会需要组织专家组对试点单位进行现场检查。各专家组原则上不少于5人，组成要求为至少包括外科1人，内科或放疗1人，影像或病理1人。
3.专家组通过现场巡视和病例抽查两种方式进行，并根据检查表内容对试点单位进行现场打分，各专家组成员打分的平均分，为现场检查最终得分。现场巡视和病例抽查各计100分，总分为200分。现场检查表见附录2。
4.对抽查病例的要求如下：病例年限要求就诊时间为2021年1月至2022年12月，每月1份，共计24份已存档的初诊病例，要求包含手术、化疗、放疗等多种治疗方式。
（三）能力建设加分项
1.能力建设加分项是指试点单位参加乳腺癌质控专家委员会发起的乳腺癌能力建设项目后，可在本次考核中获得相应加分奖励。乳腺癌能力建设项目包括但不限于试点建设及评估期内所举办的科普大赛、MDT大赛、病理诊断能力验证计划等。
2.每项加分项满分10分，按参与情况及最终成绩获得相应加分，五档加分设置，依次为一等奖 10分，二等奖8分，三等奖6分，优胜奖4分，参与奖2分。如若乳腺癌能力建设项目未按5个等级划分，则按照相应奖项等级套用加分原则。
3.所有能力建设活动加分项总和为试点单位本年度参加乳腺癌五大能力建设活动获得的加分。
附录：
1.乳腺癌规范诊疗质量控制试点评估相关质控指标
2.乳腺癌规范诊疗质量控制试点评估现场检查表
