B型主动脉壁间血肿是一种常见的急性主动脉综合征，它通常被视为主动脉夹层的一种特殊类型，约占急性主动脉综合征的20%。血肿通常是由主动脉壁中层的营养血管破裂出血引起的。病人生病时胸部和背部会有剧烈的撕裂样疼痛。传统观点认为这种疾病不太致命，通常建议采用药物保守治疗。但越来越多的病例报道显示，主动脉壁内血肿进展为主动脉夹层的概率为47%，主动脉破裂的风险为45%。只有约10%的患者在保守治疗后好转。这使得以前保守药物治疗的策略变得不合理。如何尽早判断B型主动脉壁间血肿的预后，既避免不必要的手术，又避免可能危及生命的高危患者，已成为临床急需回答的重要问题，但目前缺乏相关临床研究。
2024年1月23日，复旦大学附属中山医院/复旦大学血管外科研究所的傅卫国博士和教授带领江博士和潘博士参加了此次活动。题为“急性b型侵入性血液学中初始病灶造影增强的预后理解”的研究成果在线发表在《美国心脏病学会杂志》（IF 24）上。本研究通过对近10年来500余例B型主动脉壁间血肿病例的深入分析，探索出预测B型主动脉壁间血肿发展趋势的重要指标——局部造影剂增强（FCE）。首次系统阐述了主动脉壁内血肿自然病程中FCE的演变规律，并细分了不同类型和部位的FCE与主动脉壁内血肿预后的对应关系，为预测主动脉壁内血肿进展提供了关键指标。基于此，提出了主动脉壁内血肿治疗的新策略，为主动脉壁内血肿的临床鉴别和合理治疗提供了重要指导。
本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准，中国临床试验中心注册。从2009年到2019年，共纳入574例B型主动脉壁内血肿。根据胸腹主动脉CTA结果分为FCE组（207例）和FCE组（367例）。其中，FCE成分类型分为两个亚组:局灶性内膜破裂（FID，n=132）和壁内血池（IBP，n=75）。前者与主动脉相通并破裂》3mm内膜下造影剂增强病灶，后者为内膜完整或破裂≤ 3 mm的内膜下造影剂增强病灶。所有这些患者均接受了标准保守治疗和CTA密切随访。主要终点为全因死亡、主动脉相关死亡、需要手术干预的主动脉并发症和主动脉相关不良事件。所有患者的中位随访时间为42个月，包括FCE组的48个月和非FCE组的36个月。
结果表明，B型主动脉壁间血肿合并FCE患者更易发生主动脉不良事件，其5年豁免率为59.7%，而未合并FCE患者的5年豁免率为73.3%。多变量Cox回归分析也证实FCE是主动脉壁间血肿患者主动脉不良事件的独立危险因素，另一个因素是胸腔积液。这一发现警告临床医生，当主动脉壁内血肿急性发作时，有必要在首次CTA中观察FCE。
在亚组分析中，FID组25%的患者和IBP组18.7%的患者在急性期进展，FID组34.3%的患者和IBP组13.3%的患者在亚急性-慢性期发生主动脉不良事件。FID组的5年豁免率为50.8%，显著低于IBP组的75.3%。FID组中约65.6%的主动脉不良事件患者位于近端主动脉；在IBP患者中，主动脉不良事件的发生与位置无关。进一步的多变量Cox回归分析也证实位于近端主动脉的FID是主动脉不良事件的独立危险因素，而IBP不是。
通过总结上述研究可以发现，首次CTA发现的FID患者在急性期和亚急性-慢性期都容易发生主动脉不良事件，尤其是近端主动脉破裂的患者。因此，如果选择保守治疗，则需要长期密切随访，如果出现影像学进展或症状复发，则更倾向于手术干预。对于IBP患者，在急性期和亚急性期也需要密切随访，进入慢性期后，可适当减少随访频率。
综上所述，本研究首次系统阐述了B型主动脉壁内血肿自然病程中FCE的演变过程。通过大样本量研究证实，观察主动脉壁间血肿急性期FCE的分类和位置直接影响患者预后，并揭示位于主动脉近端的FID是影响主动脉不良事件的关键因素，为B型主动脉壁间血肿的预防、治疗和随访策略提供了新的视角。
本文是中山血管外科团队继在Circulation杂志发表相关研究后，依托全球最大单中心样本B型主动脉夹层腔内治疗的完成，再次在权威国际心血管杂志上发表关于主动脉夹层的研究。复旦大学附属中山医院/复旦大学血管外科研究所傅卫国教授和教授是本文的共同第一作者，复旦大学附属中山医院/复旦大学血管外科研究所蒋博士和潘博士是本文的共同第一作者。该项目得到了国家自然科学基金和复旦大学临床名医培养项目的大力支持。
