步入2024年，今年1月在上海，“一个月限制”规定使在各大医院召开药房会议成为一件事。
2024年1月1日，新版国家医保药品目录在全国范围内正式实施。国家医保药品目录调整共增加126种药品，涉及抗肿瘤、罕见病、慢性病、抗病毒疾病等领域药品。，通过医保谈判平均降价61.7%。换句话说，普通人可以以更实惠的价格吃到这些被国家谈判纳入医保的新药和好药。
因此，各大药企进入了跟进全国各地医保目录落地的“忙碌一月”。“时间就是金钱！否则，一眨眼，6月份新一轮国家谈判就开始了，旧目录药品要么进了医院，要么出了门。”一位医学界人士告诉记者。
这么急？近年来，公众熟悉中国关于医学的“灵魂讨价还价”场景，而医学人士则关注“故事的后半部分”。当创新药过五关斩六将，经历一毛钱的价格谈判，最终进入医保时，往往被认为是谈判胜利的“终点”和患者获益的“起点”。现实情况是，国家已经进入医保，还面临着进入医院的“最后一公里”。因此，有人曾感叹国家谈医“得了医保，进不了医院”。
国家医保目录谈判至今已有5年。国药落地情况如何，有哪些难点，进展如何？记者展开了调查。
“进医院焦虑”:经历过谈判就不能敲医院的门了？
近日，一段国家医保谈判的视频在网上流传:经过几轮讨价还价，一种新的中国原创糖尿病药物从原价每片15元降至5.39元，降幅达64%。这款名为多格列汀片的国产新药已进入最新的国家医保药品目录。新目录自2024年1月1日起实施。
在上海，糖尿病患者已经服用了这种创新药物。
“上海的环境更强大。目前，各地的落地情况还不好说，但近年来整体情况有所改善。”一位药企市场准入负责人告诉记者，从新目录实施到老百姓使用，中间还有一个过程。并不是说患者可以在1月1日0点去各大医院取药。这是国家谈药落地的“最后一公里”。
自2018年国家医保局成立以来，医保药品目录“一年调整一次”，今年已进行了五轮药品目录谈判。五年来，越来越多的新药、好药被及时纳入医保目录。然而，根据中国药学会2021年对1420家样本医院的调查显示，2018-2019年纳入国家医保目录的癌症创新药仅有25%进入医院。
在2023年底公布的新版国家医保目录中，15种罕见病药品谈判成功。因此，2023年被称为罕见病药物“国谈新年”。“我怕我能看到它，我不需要它。”罕见病患者组织代表叶（化名）告诉记者。
2023年，罕见病公益组织德德罕见病中心发布的《“破局的最后一公里”——罕见病国家药品落地调研报告及政策建议》称，当罕见病高值药品通过国家谈判进入医保目录，如何在让患者看到希望、畅想未来的同时，保障患者用药成为关键问题之一。
一些人感叹说，一种潜在的新药已经突破了R&D和转型的“死亡谷”，并突破了非常重要的谈判。最后，它敲不开医院的门...这种情况投射到医学专业人士身上，就构成了一种隐隐的“进医院焦虑”。
以“创新”促创新，为何政策暖风冷？
是药不好，医院不愿意进吗？
国家医保部门相关负责人曾表示，在谈判药品时，会仔细权衡疗效和价格。“也是在一定程度上为大家选药，国药性价比最高。”该负责人还表示，影响医院药品选择的因素非常复杂。
近年来，国家医保谈判明显向创新药倾斜。目录中的药品大多是两三年内上市的新药，国家以“创新”促创新的信号强烈。有医药专家甚至告诉记者，近两年“灵魂砍价”其实少了，“适度谈判”多了，即“让有价值的创新药获得与其价值相匹配的价格”，寻求价格与创新的“最大公约数”。
企业不仅对政策的走向敏感，而且对其非常关注。
“中国已经建立了覆盖14亿人的全民医保，这样的成就和如此巨大的市场在世界上是独一无二的。而我们的药物涉及肿瘤、罕见病等。，其中很多都是高价药，可以说非常‘依赖医保’。普通人很难自费10万元、20万元买药，很可能会停用这种药。”跨国制药公司市场准入负责人文（化名）告诉记者，自2017年公司参加国家谈判以来，到今年为止，已有十多种药物进入国家目录，价格基本上降低了50%。
“我们的‘以价换量’就是要进入全球最大的医疗保障体系，以换取更大的市场份额。我认为国家为赢得这一特许权付出了巨大努力，我希望人民能够真正使用它。”西语说。
既然是新药、好药，怎么会“感冒”呢？无数的问题似乎聚集在医院里。
在谈及国药“进医院难”时，上海市医保局相关负责人分析，主要有三方面原因。一、市场竞争的原因。用时髦的话说，“赛道很滚动”。例如，中国已经批准了十多种PD-1免疫抑制剂，医院有很多选择。通常情况下，只会选择一两种类似的药物。第二，医学原因。在之前很长一段时间里，药品经药监部门批准后进入医保目录往往需要五到八年的时间。现在进入医保目录需要一两年时间，有的甚至需要半年时间，医生接受新药也是一个过程。三是医院管理的原因。一些医疗机构以药品总数、药品比例和医保费用总额限制为由，对医院收治药品持复杂态度。
新的示范将再次推动该国谈论医药落地。
“解决方案”正是在这种背景下与之相对应的。
根据《关于重申加快创新药临床应用的通知》，上海市医保局会同上海市卫生健康委、上海申康医院发展中心进一步加强对医院召开药事会和创新药准入的监督考核，要求定点医疗机构在药品目录公布后一个月内及时召开药事会， 从而确保所有暂时不能纳入医院药品目录但有临床需求的新药都应纳入临时采购范围。
今年1月10日，也就是新版国家医保目录实施后的第10天，上海市医保局联合市卫生健康委、沈康中心召开了一场医院与药企的“见面会”。32家市属医院、药学部和部分区属医院的分管主任，以及相关产品新纳入国家医保目录的28家上海医药企业负责人参加会议。“我们希望搭建一个多对多的平台，让医院了解企业的产品，加速国家药品进入临床，让老百姓用得上。”市医保局相关负责人告诉记者，这样的“路演”是一种探索，希望能成为示范，在市区层面进行接力。
会上，相关部门负责人重申，要将创新医疗器械临床应用纳入医保部门相关专科质控考核，各级医院药品目录数量没有数量限制。各级卫生健康和医疗保险行政部门未将医院药品数量列为考核指标，医院不得以药品目录数量和药品/消费比例为由限制创新医疗器械的配备和使用。医保部门对新谈判和竞争药品前三年实行单独预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按照前三年最高年度使用量纳入总额预算计算基数；在DRG/DIP支付中，医疗保险部门向创新医疗设备倾斜，并提高了高科技应用案例的支付标准。新技术应用的高速率案例没有控制比率，大规模新技术应用可以独立分组...
“这都是为了解除医院引进国家药品的后顾之忧。”现场一家药企负责人告诉记者，“在上海，我们感受到了多方为解决国家谈药的诚意和决心。”
构建“双通道”模式创新举措破除医院顾虑
医院有哪些顾虑？
1月中旬，当记者问及药房会议时，许多医院的药房主任异口同声地说:“很难说。”
医院药学会议——中国谈医药落地“最后一公里”最难的是什么样的会议？
药学协会全称“药学管理与药物治疗委员会”，会议承担的重要任务之一是对医院常备药品供应名单进行表决。
自2018年药品国谈制度常态化以来，国家医保目录每年更新一次。然而，国家药品协议的有效期只有两年，这意味着制药公司必须全力冲刺进入医院，制药协会的地位因此变得突出。
为了确保国药进入医院，让患者尽快用上创新药，从中央到地方频繁出台政策，方向大致有两种:一种是医保督促医院及时召开药事会，另一种是卫生健康部门放开医院配备药品数量的隐性限制，试图减少医院在引进新药时必须淘汰旧药的担忧。然而，该医院在谈论新药进入中国的问题上仍然“不积极”。
“很多医生习惯用‘老药’。而且，这些珍贵的创新药往往需要更好的物流和储存条件。在医院药品零加成的背景下，这些对医院来说都是新增成本。此外，这些年医院还要应对‘国考’等规模考核，他们必须在‘药占比’和‘平均成本’方面考虑药品的价格。”一位药剂科主任说，医院也正经历着处于“夹心层”的困境。
面对医院的各种担忧，国家医保部门和卫生健康委员会发布文件，一个新的渠道出现了。简而言之，就是将零售药店纳入谈判药品供应保障体系，执行与医疗机构相同的报销政策，也就是我们所说的“双通道”模式。这也被视为打通国家药品落地“最后一公里”的新渠道。
随着最新医保目录的发布，各地医保局对“双通道”管理药品目录进行了调整。2023年12月29日，上海阳光医药采购网公布了上海市纳入“双通道”管理的药品名单，共计503个品种。
“三医”联动，合力解决问题正在进行中。
在中国，长期以来，90%的药物处方都是由医院开具的。因此，在业内人士看来，“双通道”的开通意义深远，为广大零售药店带来更多的药品品种和客流，带来更大的发展空，也减轻了医院药品储备和门诊处方的压力。
在实践层面上，“双通道”并不像预期的那样顺利。记者走访药房发现，要承接“双通道”功能，药房要配备药学专业人员并完善信息平台对接，这并非触手可及。更重要的是，医院的电子处方流向药店并不容易。有医生直言:医生不愿意让处方流向药店。“药品安全问题谁来负责？”！"
“双通道”和药事遇到的问题，似乎是中国药品“落地难”过程中的表面现象，不是原因，而是结果。有专家直言:“当对医院用药数量、全国用药比例、医保总额的限制一一取消后，一些医院仍以此为由拒绝。这背后是思维的惯性和惰性，还是其他什么看不见的障碍？”
解决问题需要坚韧。在上海，医疗、医保、医药合力解决问题，“后半段故事”仍在继续。
临近1月底，从沈康中心传来消息:十余家市级医院已召开药事会议。对于西方语言来说，是时候跟上自己药物的“会议”过程了，因为“会议”只是开始，而且还是“会议”。
“上海的速度很快，这让我们有更多的精力跟进全国其他地区的情况。”西方语言的感受在数据上更直观。据上海市医保局统计，2023年上海医院采购国家谈判药品金额已超过100亿元。
“从最初的10亿到15亿，该国药品的使用量已达到今天的100亿。从绝对量来看，这个量在全国领先，这也说明政策的积极意义正在显现，全国有更多人用上了新药、好药。”市医保局相关负责人告诉记者，看似医保基金赚钱多了，但患者受益了，医生待遇水平提高了，企业发展了，经济好转了，医保筹资水平进一步提高了。这是一个“花小钱算大账”的问题。这一逻辑也是上海推动全国谈医的基础。
推动民族医药落地是一个难题。看似症结在于医院，但多位医学专家向记者强调，“这不仅仅是医院的问题”。
我们来看行业最新数据:在中国，生物医药企业的资金来源正在发生深刻变化。从前几年来看，90%以上的资金来自股权融资。在短短一两年内，到2023年，股权融资、资产交易和药品销售的格局接近“三分天下”。
“这实际上提示了药品销售在支持创新发展中的支撑作用，也表明近年来包括国家谈话在内的新政环境的支撑效应正在显现，赋予了企业更大的创新研发投入和出海能力。”业内分析认为，药品落地中国的“最后一公里”问题涉及对公立医院的新认识，包括公立医院是公益性还是营利性，以及如何认识和评价公立医院在支持生物医药创新方面的作用和价值。这背后需要医疗、医保、医药“三医联动”，发挥政策的指挥棒效应。
拥有众多三甲医院的上海也是国内患者的重要就医目的地。中医药落地“最后一公里”的上海解决方案仍在推进中。
文:唐
摄影:景源
编辑:唐
责任编辑:范立平
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